LİNİ m a I ƏLƏR



Yüklə 107.65 Kb.
Pdf просмотр
tarix23.02.2017
ölçüsü107.65 Kb.

115

2015/3 (19)

LİNİ  M

A İ ƏLƏR

UOT: 617.7-001.17-089

Rəcəbli R.X., Rishi S.

LİMBAL KÖK HÜCEYRƏ TRANSPLANTASİYASI İLƏ KİMYƏVİ 

YANIQLARDAN SONRAKI BİRTƏRƏFLİ TOTAL LİMBAL KÖK HÜCEYRƏ 

DEFISİTİNİN MÜALİCƏSİ (KLİNİKİ HAL)



Akad. Zərifə Əliyeva adına Milli Oftalmologiya Mərkəzi, Bakı şəh., Azərbaycan 

Swarup Göz Mərkəzi, Heydərabad şəh., Hindistan

Açar sözlər: limbal kök hüceyrə defisiti (LKHD), tenonoplastika, sadə limbal epitelial transplantasiya (SLET)

Son iki dekad ərzində tibbdə bütün sahələrdə olduğu kimi oftalmologiyada da kök hüceyrə və onların funksiyası 

haqqında  anlayış,  eləcə  də  kök  hüceyrə  transplantasiyası  imkanlarına  olan  maraq  cərrahiyyədə  yeni  səhifələr 

açmağa başlamışdır. Təxminən 20 il əvvəllərədək cərrahlar buynuz qişa transplantasiyasını konyunktivalizasiyaya 

uğramış vaskulyarizasiyali corneal çapıqlı gözlərdə həyata keçirmək məcburiyyətində qalırdılar ki, bu səbəbdən 

də graft uğursuzluğu halları daha çox rast gəlinirdi. Lakin, son illərdə limbal kök hüceyrə defisiti olan xəstələrdə 

limbal  kök  hüceyrə  transplantasiyası  okulyar  səthin  bütünlüyü  və  limbal  baryerin  bərpası  baxımından  böyük 

əhəmiyyət kəsb etməyə başladı.

Limbal  epitelial  kök  hüceyrələr  limbdə  limbal  kök  hüceyrə  oyuqları  adlanan  xüsusi  regionda  Vogt  limbal 

palisadları  altında  yaşayır  (Şəkil  1  A  və  B)  və  vertikal  və  horizontal  köç  yolu  ilə  kornea  epitelinin  regulyar 

yenilənməsi və regenerasiyasi (Şəkil 1 C) [1], eləcə də kornea ilə konyunktiva arasında baryer funksiyasını yerinə 

yetirir ki, bu da konyunktiva epitelinin kornea üzərinə proliferasiyasının qarşısını alır [2]. 



Şək.1: a) göz almasının ön səthi. konyunktiva ilə örtülmüş sclera və kornea arasında yerləşmiş limb və vogt limbal 

palisadlar; b) bir çox şəxslərdə limb yüksək piqmentləşmişdir və Voqt limbal palisadlarının aydın görüntüsünə 

şərait yaradır; C) konyunktival, limbal və korneal epiteliumun çarpaz kəsikdə sxemi: limbal ana hüceyrələr (a) 

keçici boyüdücü hüceyrələrə (b), post-mitotik hüceyrələrə (c) və sonda terminal differensiasiyalaşmış hüceyrələrə 

çevrilirlər (d); Hüceyrələrin hərəkətinin X, Y, Z istiqamətində uyğun olaraq kök hüceyrələrin proliferasiyası (a), 

differensiasiyası və mərkəzdən qaçan miqrasiyası (b, c) və deskvamasiyası (d) təsviri verilmişdir

Kök  hüceyrələrin  zədələnməsi  və  ya  yerləşdikləri  ərazinin  anatomik  pozulması  Limbal  Kök  Hüceyrə 

Defisitinə  (LKHD)  səbəb  olur  [3].  Patoloji  olaraq,  limbal  defisitli  kornealar  bazal  membranın  destruksiyası, 

səthi vaskulyarizasiya, çapıqlaşma və zəif epitelial bütünlüyə məruz qalır ki, bu da görmə itiliyinin azalmasına, 

təkrarlayan korneal eroziyaya, ağrı və fotofobiyaya səbəb olur.

LKHD-nin etiologiyasını birincili və ikincili olaraq çoxsaylı səbəblər (Cədvəl 1) təşkil edir. Lakin səbəblər 

arasında ağır dərəcəli kimyəvi və termiki yanıqlar daha çox üstünlüyə malikdir. Kimyəvi və termaiki yanıqlar limbal 

vaskulyarizasiyanın zədələnməsinə və güclü iltihaba səbəb olduğundan limbal kök hüceyrə sayının geriyədönməz 

zədələnməsi ilə nəticələnir [4].


116

2015/3 (19)

LİNİ  M

A İ ƏLƏR

Cədvəl 1


Limbal kök hüceyrə defisitlərinin etioloji amilləri

İlkin səbəblər

Aniridia


Müxtəlif endokrin defisitlər

Epidermal displasia

 Ectrodactyly-ectodermal-dysplasia-clefting syndrome

Anadangəlmə eritrokeratodermia

Anadangəlmə diskeratos

İkincili səbəblər

Termal və ya kimyəvi yanıqlar

Kontakt linza

İltihabi göz xəstəlikləri:

 Stevens-Jonson sindromu, toksik epidermal nekroliz

 Okular cikatricial pemfiqoid

 Xroniki limbit: autoimmun xəstəliklər, güclü mikrobioloji infeksiya, atopik konyunktivit

Neyrotrofik keratit

Geniş limbal krioterapiya, radiasiya və ya çoxsaylı oftalmoloji cərrahiyyə

Bulloz keratopatiya

Topikal antimetabolitlər (5-fluorouracil, Mitomycin C)

Sistemik xemoterapiya (Hydroxyurea)

LKHD-nin əsas göstəricisini konyunktivalizasiya, neovaskulyarizasiya və xroniki iltihab üçlüyü təşkil edir [5]. 

Kornea normal şəffaflığını itirir və fluoresseinlə anormal boyanaraq ştrixşəkilli görüntü sərgiləyir. Bir çox hissəvi 

LKHD-də korneal və konyunktival hüceyrələr arasında aydın demarkasiya xətti görünür.

LKHD-nin diaqnozunu əsasən limbin anatomik dəyişikliyi, korneal vaskulyarizasiya, təkrarlayan epitel defekti, 

Voqtun limbal palisadlarının itirilməsi və çapıqlaşma kimi kliniki əlamətlər müəyyən edir. Hissəvi LKHD-in kliniki 

əlamətləri isə spesifik regionlarla məhduddur. Belə hallarda diaqnoz qeyri invaziv metod sayılan impression sitoloji 

müayinə ilə təsdiq edilir. Bu məqsədlə Nitroselluloz asetat kağızının okulyar səthə aplikasiyası ilə korneanın epitel 

qatının  səthi  qatları  ayrılır  və  histoloji,  immunoloji  və  molekulyar  analizlərə  göndərilir.  İmmunohistokimyəvi 

müayinədə korneal tip differensiasiyanın olmaması və mucin goblet hüceyrələrin varlığı monoklonal antitellərlə 

müəyyən  edilir.  Əksər  kliniki  hallarda  kornea  səthindən  rezeksiya  edilmiş  pannusun  histopatoloji  müayinəsi 

zamanı fibrovaskulyar komponentdə konyunktival toxumanın olması LKHD-ni təstiqləyir (Şək. 2) [6].

Konfokal  mikrosopiya,  anterior  optik  koherens  tomoqrafiya  (OCT)  və  xüsusən  Fourier  Domain  OCT  (FD-

OCT) limbal toxumanın strukturunun muayinəsi və terapevtik menecmentinde perspektivli üsullar hesab edilir.

Şək.2. Ekssiziya edilmiş pannusun histopatoloji görüntüsü: 

Epiteldə Goblet hüceyrələr (ox başlığı), E-epithelium; LP-lamina propria

LKHD-nin müalicəsi: LKHD-nin müalicəsi xəstəliyin ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq konservativ ilə invaziv 

arasında dəyişir (Cədvəl 2).

Konservativ  müalicə  növlərinə  dəstəkləyici  yanaşma  (Autoloq  serum  damcı,  kontakt  linza,  lubrikasiya), 

buynuz qişanın üzərinin qaşınması və amniotik membran örtüyü daxildir. Bu hallarda epitel qatının bərpa edilməsi 

limbal kök hüceyrələrin mövcudluğundan asılıdır. Əgər kəskin kök hüceyrə çatışmazlığı varsa yeganə çıxış yolu 

korneanın yeni limbal kök hüceyrələrlə təmin edilməlidir (Sxem 1) [7]. Son iki dekad ərzində bu prblemin həli üçün 

əsas diqqət kornea toxuma mühəndisliyinə yonəlmişdir. Əvvəlki metodlarla xəstənin digər gözündən (autograft) 

və ya digər saglam insanın və ya meyid donor gözdən (allograft) geniş toxuma sektoru götürülməsi tələb olunurdu 

ki, bu da sağlam donor gözü limbal kök hüceyrə defisiti riski altında qoyurdu. 1997-ci ildə Pellegrini və yoldaşları 

ilk dəfə LKHD müalicəsində çox kiçik kök hüceyrə biopsiyasının ex vivo çoxaldılaraq tətbiqini məruzə etdilər. 


117

2015/3 (19)

LİNİ  M

A İ ƏLƏR

Ex vivo metodu donor gözün risk ehtimalını əhəmiyyətli dərəcədə azaltdı. Bu original məruzədən sonra buynuz 

qişanın  səthinin  rekonstruksiyası  üçün  toxuma  mühəndisliyinin  nəticələri  haqqında  çoxsaylı  kliniki  sınaqların 

nəticələri məruzə edildi.

Cədvəl 2 

Limbal kök hüceyrə defisientinin müalicə metodları [1]

Prosedur

Görülən tədbirlərin mexanizmi və qeydlər

Konservativ medikal metodlar

Autoloq serum damcı 

Serum damcı okulyar səthi nəmləndirərək sağlam epitelin miqrasiyasını və proliferasiyasını 

sürətləndirir, epithelin tarsal konyunktivaya adheziyasının qarşısını alır və gərilməsini azaldır

Therapevtik yumşaq kontakt linza  Terapevtik linzalar təkrarlayan epitel defektinin sağalmasını  

sürətləndirir və yeni defektlərin əmələ gəlməsinin qarşısını alır

Therapevtic skleral kontankt linza  Skleral linzalar görmə itiliyini korreksiya edərək (optik effekt) təkrarlayan epitel defektinin 

sağalmasını sürətləndirir və ağrı və fotofobiyanı azaldır (terapevtik effekt). Həmçinin, yeni 

epitelial defektlərin əmələ gəlməsinin qarşısını alır

Lubrikasiya

 Okulyar səthin lubrikasiyası epithelin tarsal konyunktivaya adheziyasının qarşısını alır və 

epitelin gərilməsini azaldır. Autoloq serumdan fərqli olaraq qalıq kök hüceyrə miqrasiyası və 

proliferasiyasını inkişaf etdirmir.

 Konservativ cərrahi metodlar

Korneal qaşıma 

 Kornea üzərinə inkişaf etmiş konyunktivanın qaşınması zamanı reepitelizasiya korneal kök 

hüceyrə adacıqlarının funksiyası hesabına reallaşır. Lakin, konyunktival epithel corneal epitelden 

daha sürətli miqrasiya qabiliyyətinə malik olduğu üçün bu proseduru iki-üç dəfə təkrar etmək 

lazım gələ bilər.

Amnion membran 

transplantasiyası (AMT) 

AMT qalıq limbal epithelial hüceyrəələrin poloferasiyasını və sürətləndirir. Okulyar səthin 

sağalmasına, görmə itiliyinin artmasına yardım edir və ağrı və fotofobiyanı azaldır. Zəif 

immunogenliyi və iltihabəleyhi, antiangiogen, antifibrotik, antimicrobial və antiapoptotik 

xüsusiyyətləri onun terapevtik effektivliyinə yardım edir. AMT kornea üzərinə böyümüş 

konjunctiva qaşındıqdan dərhal sonra icra edilir və amnion membran epitel defekti üzərini örtür.

Limbal epitelial kök hüceyrə transplantasiyası

Konjunctival limbal autograft 

(CLAU) 

Autoloq qraft xəstənin sağlam gözündən əldə edilir,daşıyıcı toxuma kimi konyunktiva istifadə 



edilir. Bu məqsədlə üst və alt limbal toxumadan 2 saat ərazidən disseksiya edilir. Lakin, CLAU özü 

ilə sağlam donor gözdə Limbal Kök Hüceyrə defisiti riskini daşıyır.

Konjunctival limbal allograft 

(CLAL) 


Allogenik qraft sağlam qohumun gözlərindən (living related (lr-CLAL)) və ya meyid 

donor gözündən (deceased donor (c-CLAL)) əldə edilir və konyunktivadan toxuma 

daşıyıcısı kimi istifadə edilir. CLAL özü ilə yoluxucu infeksion xəstəliklər və uzun müddət 

immunosupressantların istifadəsi səbəbi ilə neoplazma yaranma riskini daşıyır. Cərrahi prosedur və 

disseksiya ediləcək sahənin ölçüsü CLAU ilə eynidir. Lr-CLAL sağlam donor gözdə Limbal Kök 

Hüceyrə defisiti riskini daşıyır.

Keratolimbal allograft (KLAL) 

Allogenik qraft meyid donor gözdən əldə edilir, toxuma daşıyıcısı kimi korneadan istifadə edilir. 

CLAL-da olduğu kimi bu prosedur da yoluxucu xəstəliklər və neoplazma yaranma riskini daşıyır. 

KLAL donor limbusdan təxminən 6 saat ərazidən toxuma götürülməsini və kök hüceyrə defisientli 

gözə transplantasiyasını tələb edir.

Ex vivo becərilmiş limbal 

epithelial kök hüceyrələr 

(Ex vivo cultivated limbal  

epithelial stem cells-CLET) 

 

İnsan amnion membranı və ya fibrindən daşıyıcı kimi istifadə edərək becərilmiş kök hüceyrələrin 



autoloq və ya allogen transplantasiyası kompleks qraftlarda daha çox tətbiq olunur. Bu metodun 

əsas üstünlüyü donor gözdə LKHD riskini azaldır və Langerhans hüceyrələrinin kompleks 

qraftlarda kulturlaşmaması səbəbi ilə immunoloji reaksiya hallarını azaldır. Lakin, HAM və ya 

allogen limbal kök hüceyrələrin transplantasiyası yoluxucu xəstəliklər riskini daşıyır. Bundan 

başqa, allogen transplantasiya zamanı immunosuppressantların istifadəsinə ehtiyac yaranır. Və 

nəhayət, bəzi kultura protokollarında heyvan mənşəli məhsullardan istifadəsi göstərilir ki, bu da 

zoonoz üçün teoretik risk daşıyır və ya alıcının immun cavabını induklaya bilir.

Sadə limbal epitelial 

transplantasiya (Simple limbal 

epithelial transplantation-SLET) 

Nazik limbal qraftın HAM üzərinə bərabər paylanmış autoloq transplantasiyası və toxuma 

yapışqanı ilə yapışdırılmasıdır. Ex vivo kultura metodlarının çətinliklərindən yan keçərək 

epitelializasiya in vivo olaraq həyata keçir. Göründüyü kimi, CLET metodu immunoloji rəddetmə 

və ya donor gözdə kök hüceyrə defisiti riskini daşıması, eləcə də ex vivo kulturanın bahalı 

prosedur olması səbəbi ilə məhdudlaşır . Lakin, graft uğurunun əldə edilməsi üçün limbal kök 

hüceyrələrin in vivo çoxalması konyunktivanın proliferasiyasından daha sürətli olmalıdır.

Becərilmiş  Limbal  Epitelial  Kök  Hüceyrə  Transplantasiyası  (Cultured  Limbal  Epithelial  Stem  Cell 

Transplantation-CLET)  metodunun  birbaşa  kliniki  sınaqlarının  nəticələrini,  cultural  protokolları,  cərrahi 

yanaşmaları  və  əldə  edilən  nəticələrin  subyektiv  və  obyektiv  parametrlərini  müqayisə  etmək  çətin  olmasına 

baxmayaraq, ümumi müvəffəqiyyət nisbətinin müxtəlif ədəbiyyatlarda təxminən 70% olduğu göstərilir. LKHDi-



118

2015/3 (19)

LİNİ  M

A İ ƏLƏR

nin  ilkin  səbəbləri,  donor  toxumanın  mənbəyi  (autoloq  və  ya  allogen)  və  ya  kultura  metodu  (eksplant  və  ya 

suspenziya) üzrə kliniki nəticələr arasında ciddi fərq müşahidə edilməmişdir. Bəzi kultura protokolları öldürücü 

irradiasiyaya uğradılmış və ya Mitomicin C ilə işlənmiş 3T3 qidalandırıcı hüceyrələrin Limbal Kök Hüceyrələrlə 

(LKH)  ya  birbaşa  kontaktı  ya  da  birlikdə  becərilməsini  tələb  edir.  Qidalandırıcı  təbəqə  becərilən  hüceyrələrin 

gövdələnməsinə  və  oyuqların  tənzimlənməsinə  yardımcı  olur.  Öküz  və  diğər  heyvan  məhsullarında  becərilmə 

protokolları  üzərində  alternativ  araşdırmalarda,  İnək  dölü  serumu  və  heyvan  mənşəli  böyümə  faktoru  non-

ksenogenik şərtlər altında LKH-in becərilməsinə liderlik edir. Bu sahədə olan inkişaf insan fibroblastları və ya 

Mezenximal  Kök  Hüceyrələrin  (MKH)  qidalandırıcı  təbəqəsi,  Human Amnion  Membran  (HAM)  hazırlanması 

və ex vivo kultura üçün GMP (Good Manufacturing Practice) standartlaşdırma protokollarını təşkil edən gələcək 

araşdırmalarda yüksək müvəffəqiyyət dərəcəsinə çevriləcəkdir.

Sxem 1. Limbal kök hüceyrə defisitinin müalicəsi sxemi

LSCD = limbal stem cell deficiency; CLAU = conjunctival limbal autograft; KLAL = Keratolimbal allograft; 

Lr-CLAL = living related conjunctival allograft; Cu-LAU = Cultured limbal autograft; Cu-LAL = Cultured limbal 

allograft [7]

Hal-hazırda ikitərəfli LKHD-li xəstələrdə ex vivo kultura üçün qalıq kök hüceyrənin olmaması və allograft 

material özü ilə yoluxucu xəstəlik, qraft rəddi və neoplaziya riskini daşıdığı üçün alternativ kök hüceyrə mənbələrinə 

maraq artmışdır.

Oral selikli qişa hüceyrələri, konyunktival epithelial hüceyrələr, saç follikulundan əldə edilən epithelial kök 

hüceyrələr,  amniotic  epithelial  hüceyrələr,  human  embrion  kök  hüceyrə,  göbək  xordası  toxuması  epitelial  kök 

hüceyrələri və Wharton’s Jelly Mezenximal kök hüceyrələr, insan yetişməmiş diş pulpu kök hüceyrələrini misal 

çəkmək olar.


119

2015/3 (19)

LİNİ  M

A İ ƏLƏR

2012-ci ildə Sadə Limbal Epitelial Transplantasiya (simple limbal epithelial transplantation-SLET) birtərəfli 

limbal kök hüceyrə defisitinin müalicəsində yeni bir cərrahi metod kimi təqdim edildi. SLET cərrahiyyəsi zamanı 

kiçik bir donor limbal zolağı (2x2 mm) götürülərək çoxsaylı kiçik hissələrə bölünür və kornea üzərinə yerləşdirilmiş 

HAM üzərində bərabər şəkildə bölüşdürülür. Bu cərrahi üsul kultura protokoluna ehtiyacı tamamilə aradan qaldırır 

[8]. Bütün kliniki araşdırmalar az kliniki hal sayı ilə 100% müvəffəqiyyət dərəcəsini məruzə etmişlər (Cədvəl 3), 

lakin bu metodun uzunmüddətli effektivliyi hələ ki, sübuta yetirilməmişdir.

Aşağıda  təqdim  edəcəyimiz  kliniki  halda  məqsəd  Limbal  kök  hüceyrə  defisitinin  etiologiyası  (LKHD)  və 

kliniki əlamətləri haqqında əsas ümumi anlayış və limbal kök hüceyrə transplantasiyası yolu ilə menecmentini 

göstərməkdir.

Cədvəl 3

SLET cərrahiyyəsinin məruzə edilmiş kliniki nəticələri [1]

Xəstə 

sayı

Qraft tipi  Substrat 

Müvəffəqiyyət 

nisbəti

2-sıra 

görmə 

artışı 

Sonrakı 

cərrahi 

əməliyyat 

Fəsadlar 

Müşahidə (aylar)

ortalama

silsilə

Amescua et al.

4

Autograft



HAM

100%(4/4)

100% (4/4)



7,5

6–9


Bhalekar et al. 

1

Autograft



HAM

100% (1/1) 

100%(1/1) 

Graft rəddi 



6

Bhalekar et al



1

Autograft

HAM

100% (1/1) 



100%(1/1) 

 —



>1

Bhalekar et al.



1

Autograft

HAM

100% (1/1) 



100%(1/1) 

Epitelin 



lövhəşəkilli 

hiperplaziyası 

14



Vazirani et al. 



1

Autograft

HAM

100% (1/1) 



100%(1/1) 

Qraft təkrarı, 

konyunctival 

autograftı

6



Sangwan et al. 

6

Autograft



HAM

100% (6/6) 

100%(6/6) 



9,2

4–48


Ümumi 

14

100%



100%

8

4–48



HAM: human amniotik membrane

1973-cü il təvəllüdlü kişi cinsli xəstə sağ gözündə iş yerində aldığı kimyəvi yanıq (Fosfor turşusu) səbəbi 

ilə görmənin kəskin azalması və kəskin ağrı şikayəti ilə “Swarup Eye Centre” göz xəstəxanasına (Heydərabad 

şəhəri,  Hindistan)  müraciət  etmişdir.  Xəstəyə  ilk  tibbi  yardım  göstərilmiş,  kliniki  oftalmoloji  müayinələr 

aparılmışdır.

Daxil olarkən VisOD =0.1 (k/etmir), Vis OS=0.3 k/i+1.0/-2.75/10˚ 0.7 olmuşdur. 

TnOD=N (Palpator); TnOS=11 mmHg 

Biomikroskopik müayinədə konyunktivanın və korneanın IV dərəcəli total kimyəvi yanığı (Hughes-Roper-Hall 

klassifikasiyasına əsasən (Cədvəl 4)), total limbal kök hüceyrə zədələnməsi aşkar edilmişdir (Şək.3 A, B).

Limbal stromal iltihabı azaltmaq və simblefaronun qarşısını almaq məqsədi ilə [9] xəstənin sağ gözünün okulyar 

səthində nekrotik toxumalar rezeksiya edilmiş və Amnion Membran Transplantasiyası (AMT) edilmişdir(Şəkil 3 

C). Xəstəyə Tab. Doxyciclini 100mg, Tab. Acidi Ascorbinici, Sol. Gatifloxacyni 0.3%, Sol. Hypromellose, Sol. 

Refresh Tears, Ung.Ocupol-D (Polymyxin-B sulfate, Chloramphenicol, Dexamethasone sodium phosphate) təyin 

edildi.


Cədvəl 4 

Kimyəvi yanıqların Hughes-Roper-Hall klassifikasiyası

Dərəcə

Əlamətlər

Proqnoz

I

Korneal epitelial defekt, limbal işemiya yoxdur



Yaxşı

II

Kornea bulanıqdır, lakin iris aydın görünür, işemiya limbin 1/3-dən azdır



Yaxşı

III


Korneal epitelin tam itirilməsi, stromal bulanıqlır, iris detalları bulanıq görünür, limbin 1/3 ilə 1/2 

ölçüsündə işemiya

Təhlükəli

IV

Kornea tutqundur, iris və bəbək dumanlı görünür, limbin yarısından çox hissəsində işemiya



Zəif

120

2015/3 (19)

LİNİ  M

A İ ƏLƏR

A)

B)

C)

D)

E)

F)

G)

H)

İ)

J)

K)

L)

Şək.3. Mətndə açıqlanmışdır. (Swarup Eye Centre)

Bir  aydan  sonrakı  müayinədə  VisOD=Göz  önündə  əl  hərəkəti,  Vis  OS=0.3  k/i  0.7,  TnOD=N  (Palpator), 

TnOS=10.5  mmHg  olmuşdur.  Xəstənin  gözündə  okulyar  səthdə  iltihabi  proses  azalmış,  lakin  limbin  ətrafında 

işemik, total epitel defekti, limbal kök hüceyrə defisiti, ön kamerada steril hipopion və periferik korneanın əriməsi 

prosesi müşahidə edilmişdir (Şəkil 3 D). Xəstənin sağ gözündə perforasiya təhlükəsinin qarşısını almaq və skleral 

işemiyanın müalicəsi və lubrikasıyanı artırmaq məqsədi ilə [10] Tenonoplastika+Midperiferik Tarsorrafiya cərrahi 

əməliyyatı aparılmış, əməliyyat zamanı ön kameradan material götürülərək laboratoriyaya göndərilmişdir. Cavab 

mənfi olmuşdur. 



Cərrahi əməliyyatın texnikası

Əməliyyat perilimbal anesteziya altında aparıldı. Limb nahiyyəsindən bütün nekrotik və ya işemik toxumalar 

götürüldü.  26  gauge  steril  iynə  ilə  ön  kameraya  girilərək  hipopion  materialı  götürüldü  və  laboratoriyaya 

göndərildi.  Tenon  kapsulu  küt  üsulla  göz  almasının  ekvatorundan  və  ekstraokulyar  əzələlərdən  ayrıldı  və  önə 

doğru çəkilərək konea üzərini örtəcək şəkildə 8.0 Vicril sapla tikildi. Sonra göz qapaqlarının marginal kənarları 

midperiferik nahiyyədə radiotezlikli diatermiya ilə kəsilərək 6.0 ipək sap və silikon mütəkkələrlə bir birinə tikildi. 

Əməliyyatdan  sonra  Sol.  Refresh  Tears,  Sol.  Gatifloxacyni  0.3%,  Ung.Ocupol-D  (Polymyxin-B  sulfate, 

Chloramphenicol, Dexamethasone sodium phosphate),Tab. Doxycicluni 100mg təyin edilmiş və xəstə vaxtaşırı 

oftalmoloji müayinə edilmişdir.

4 ay sonra müayinədə göz tam sakitdir, sklerada işemik zona vaskulyarizasiya olmuş, korneal ərimə dayanmış və 

steril iltihabi proses sakitləşmişdir. Total LKHD, kornea üzərində qalın fibrovaskulyar çapıq, səhti vaskulyarizasiya 

və konyunktivalizasiya müşahidə edildi. (Şək.3 E, F). Okulyar səthdə quruluq, simblefaron və trixiaziz istisna 

edildi.

Xəstənin sağ gözündə Tarsorrafinin ləğvi +Sadə Limbal Epitelial Transplantasiya (SLET) əməliyyatı aparıldı 



(Şək. 4) [11]. Əməliyyat zamanı fibrovaskulyar toxuma götürüldükdən sonra xəstənin gözündə korneanın stromal 

çapığı və büllurun bulanması aşkar edildi.



Əməliyyatın texnikası

Prosedur bir mərhələli olub, bir cərrah tərəfindən peribulbar anesteziya altında həyata keçirildi. Donor gözün 

üst nazal limb nahiyyəsində limbdən 2 mm aralı konyunktiva 2mm kəsilərək limbədək subkonyunktival disseksiya 

edildi  (Şək.4.  A,  B).  Sonra  şəffaf  korneaya  doğru  1mm  bir  qədər  nazik  disseksiya  edilərək  limbal  toxuma 

götürüldü  (Şək.4.  C)  və  balanslaşdırılmış  duz  məhlulunda  yerləşdirildi.  Resipient  gözdə  əvvəlcə  konyunktival 


121

2015/3 (19)

LİNİ  M

A İ ƏLƏR

qayçı ilə tarzorafiya kəsildi. Sonra kornea boyunca 360 dərəcə peritomiya edildi, kornea üzərində və limbdən 2 

mm ətrafda olan fibrovaskulyar toxuma götürüldü (Şək.4. D, E), kornea və sklera açığa çıxarıldı. Qanaxma olan 

sahələrin məhdud kauterizasiyasından sonra Human Amniotik Membran (HAM) kornea və çilpaq sklera üzərinə 

Fibrin yapışqanla yerləşdirildi (Şək.4. F) və kənarları kəsilərək ətraf konyunktivanın altına salındı. Donor toxuma 

pinsetlə ehtiyyatla götürülərək kornea üzərində kornea qayçısı ilə təxminən 10 kiçik hissəyə bölündü (Şək.4. G). 

Daha sonra bu kiçik limbal transplantlar epiteli üstdə olmaq şərti ilə görmə oxu istisna olmaqla kornea boyunca 

HAM  üzərinə  dairəvi  səpələnmiş  şəkildə  yerləşdirildi  (Şək.4  H),  Fibrin  yapışqanla  fiksasiya  edildi  və  üzərinə 

yumşaq bandaj kontakt linza yerləşdirildi. 2.5% povidon-iodine mehlulu damızdırılaraq, göz bütün gecə boyunca 

bağlı saxlandı.



 

Şək.4. Donor gözdən limbal biopsiyanın götürülməsi və limbal toxumanın resipient gözə transplantasiyası: A) donor 

gözdə 2x2 mm ərazinin işarələnməsi; B) Şəffaf korneaya doğru 1mm keçməklə subkonyunktival disseksiya; C) 

Limbal toxuma götürülür; D, E) Resipient gözdə 360 dərəcə peritomiya və fibrovaskulyar pannusun ekssiziyası; F) 

Human amnion membrane çılpaq okulyar səth üzərinə fibrin yapışqan vasitəsi ilə yerləşdirilir; G, H) Donor limbal 

toxuma 8-10 hissəyə bölünür və kornea boyunca AMT üzərinə fibrin yapışqan vasitəsi ilə fiksasiya edilir [11]

Xəstə  əməliyyatdan  sonra  1-ci  gün,  5-ci  gün  və  2  həftə  sonra  müayinə  edildi.  Postoperativ  hər  iki  gözə 

Ciprofloxacini 0.3% göz damcısı gündə 4 dəfə bir həftə, sağ gözə Prednisolone asetate 1% göz damcısı başlanğıcda 

gündə 6 dəfə, sonrakı həftələrdə azaldılmaqla 6 həftə, Carboxymethyl cellulose 0.5% göz damcısı gündə 6 dəfə 3 

ay müddətinə təyin edildi. Yumşaq kontakt linza 1 ay sonra çıxarıldı.

Əməliyyatdan  beş  gün  sonra  müayinədə  sağ  gozdə  kornea  üzərində  hamar  yerləşmiş  amnion  membran  və 

üzərində nöqtəsəkilli qan laxtası hissəcikləri ilə birlikdə xırda limbal transplantat hissəciklərin kontakt linza altında 

sabit yerləşməsi müşahidə edildi (Şək. 3 G, H). Ətraf konyunktivada hiperemiya qeyd edilir. Xəstənin sol gözündə 

limbal toxumanın götürüldüyü sahə artıq regenerasiya olmuşdur (Şək. 3. İ).

İki həftə sonra zəif epitelləşmə müşahidə edildi, lakin müayinə zamanı yeni yaranmış hissəvi epitel qatı amnion 

membrandan  ayrıldı  (Şəkil  3  J,K)  ki,  bunu  zəif  epitel  qatının  fluoresseinlə  boyanması  zamanı  istifadə  edilən 

proparakain HCh 0.5% ilə əlaqələndirdik.

Bir ay sonra sonra müayinə zamanı VisOD=0.01 k/etmir, Vis OS=0.3 k/i 0.7 

TnOD=18 mm, OS=11.3 mmHG

Amnion membran üzərində epitelializasiya müşahidə edildi (Şək. 3 L), intrastromal çapıq və katarakta qeyd 

edildi.


Xəstə dinamik müşahidə altındadır, okulyar səth stabilləşənədək hər ay müayinə edilməsi planlanmışdır.

Gələcəkdə kornea üzərində epitelləşmə sabitləşdikdən sonra stromal çapığın görmə itiliyinə və refraksiyaya 

təsirindən asılı olaraq, DALK və ya bulanmış büllurun ekstraksiyası ilə torik intraokulyar linzanın implantasiyası 

cərrahi əməliyyatı həyata keçirilə bilər.

Beləliklə,  son  bir  neçə  ildə  limbal  epitelial  kök  hüceyrə  identifikasiyası,  xarakteristikası  və  okulyar 

rekonstruksiyasında ciddi inkişaf yaranmışdır. LKHD zamanı tətbiq edilən digər cərrahi metodlarla müqayisədə 

SLET  cərrahiyyəsi  zamanı  ex  vivo  kultura  metodlarının  çətinliklərindən  və  bahalı  xərclərindən  yan  keçərək 

epitelializasiya  in  vivo  olaraq  həyata  keçir  ki,  bu  da  immunoloji  rəddetmə,  donor  gözdə  kök  hüceyrə  defisiti, 

köçürülən graft materialı vasitəsilə yoluxucu xəstəliklər və neoplazma yaranma riskini istisna edir və LKHD-də 

yeni təhlükəsiz və uğurlu müalicə metodu kimi özünü göstərməkdədir.



122

2015/3 (19)

LİNİ  M

A İ ƏLƏR

ƏDƏBİYYAT

1. 

Zakaria  N.,  Haagdorens  M.  Limbal  Stem  Cell  Deficiency:  Current Treatment  Options  and  Emerging 



Therapies // Internat. J. Stem Cells, 2015, p.1-22.

2. 


Jeng  B.H.,  Halfpenny  C.P.  Management  of  LSCD Associated With  SCL Wear  //  Cornea,  2011,  v.30, 

p.18-23.


3. 

Kheirkhah A., Raju V.K. Minimal Conjunctival Limbal Autograft for Total Limbal Stem Cell Deficiency 

// J. Cornea, 2008, v.27(6), p.730-733.

4. 


Shimazaki  J.,  Konomi  K.  Ocular  Surface  Reconstruction  for Thermal  Burns  Caused  by  Fireworks  // 

Cornea, 2006, v.25, p.139-145.

5. 

Jhagta H.S., Jain P. Limbal stem cell deficiency: A review. // J. Clin. Ophthalmol. Res., 2015, v.3, p.71-



75.

6. 


Minh-Huyeˆn Nghiem-Buffet. Limbal Stem Cell Deficiency Following Phototherapeutic Keratectomy // 

Cornea, 2003, v.22(5), p.482-484. 

7. 

Fernandes M., Sangwan V.S. Limbal Stem Cell Transplantation // Indian. J. Ophthalmol., 2004, v.52, 



p.5-22.

8. 


Jain  R.,  Kanaujia  V.,  Sahu  S.  Management  of  Unilateral  Limbal  Stem  Cell  Deficiency  by  Simple 

Limbal  Epithelial  Transplantation  –  Our  Experience  //  MOJ  Surg.,  v.1(1):  00002.  DOI:  10.15406/

mojs.2014.01.00002

9. 


Tejwani S., Kolari R.S. Role of amniotic membrane graft for ocular chemical and thermal injuries // 

Cornea, 2007, v.26(1), p.391-395.

10.  Holland E.J., Mannis M.J. Ocular Surface Disease Medical and Surgical Management // New York, NY: 

Springer-Verlag New York Inc, 2002, p.100-112.

11. 

Sangwan V.S, Basu S., Simple limbal epithelial transplantation (SLET): a novel surgical technique for 



the treatment of unilateral limbal stem cell deficiency // Br. J. Ophthalmol., 2012, v.96, p.931-934.

Раджабли Р.Х., Риши С.

ЛЕЧЕНИЕ ОДНОСТОРОННЕГО ДЕФИЦИТА ЛИМБАЛЬНЫХ СТВОЛОВЫХ 

КЛЕТОК ПОСЛЕ ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ 

ЛИМБАЛЬНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Национальный Центр Офтальмологии имени акад. Зарифы Алиевой, г.Баку, Азербайджан

“Swarup” Глазной Центр, г. Хайдарабад, Индия

Ключевые слова: дефицит лимбальных стволовых клеток, химический ожог глаза, тенонопластика, 

простая лимбальная эпителиальная трансплантация (ПЛЭТ)

РЕЗЮМЕ


Травма  стволовых  клеток  может  привести  к  дефициту  лимбальных  стволовых  клеток  (ДЛСК), 

которая  осложняется  деструкцией  базальной  мембраны,  поверхностной  васкуляризацией,  рубцеванием  с 

последующим ухудшением остроты зрения, возникновением рецидивирующей эрозии роговицы, болей и 

фотофобии. Разделяют первичный и вторичный ДЛСК, при этом причины его возникновения многочисленны 

(таблица 1). Хотя более тяжелое течение наблюдается при термических и химических ожогах. В зависимости 

от тяжести течения лечение ДЛСК делится на консервативное и хирургическое. При острой недостаточности 

стволовых клеток роговица нуждается в дополнительном обеспечении лимбальными клетками.

Ранее  применялась  методика  пересадки  коньюнктивы  с  парного  глаза  (autograft)  или  у  донора, 

использование трупной ткани (allograft) и биопсия стволовых клеток ex vivo. К недостаткам перечисленных 

методик  необходимо  отметить  опасность  инфицирования,  возникновение  ДЛСК  в  здоровом  глазу  и 

необходимость в иммуносупрессии. В 2012 году с целью лечения одностороннего ДЛСК был предложен 

новый метод - простая лимбальная эпителиальная трансплантация (ПЛЭТ).



123

2015/3 (19)

LİNİ  M

A İ ƏLƏR

Клинический  случай:  Пациент  1973  года  рождения  обратился  в  глазной  центр  «Swarup  Eye  Centre" 

(Хайдарабад,  Индия)  с  жалобами  на  значительное  снижение  остроты  зрения  и  сильные  боли  после 

перенесенного химического ожога правого глаза фосфорной кислотой.

При поступлении: Vis OD=0,1; Vis OS= с коррекцией 0,7; Tn OD=N (пальпаторно); Tn OS=11 mm Hg. 

Биомикроскопически определялся диффузный ожог роговицы и коньюнктивы 4 степени (Hughes-Roper-

Hall) тотальный ДЛСК (рис. 3. А, В).

Пациенту  была  проведена  резекция  некротических  тканей  и  пересадка  амниотической  мембраны. 

Спустя 1 месяц воспалительный процесс глазной поверхности стих, хотя определялись ишемия лимбальной 

зоны, тотальная эрозия роговицы, ДЛСК, стерильный гипопион и периферическое расплавление роговицы 

(рис.3.D).

С  целью  предотвращения  перфорации  роговицы  и  лечения  склеральной  ишемии  была  проведена 

тенонопластика  и  тарзорафия.  Во  время  операции  был  взят  материал  из  передней  камеры  и  получен 

отрицательный ответ.

При повторном осмотре спустя 4 месяца признаков воспаления не отмечалось, зона склеральной ишемии 

была васкуляризирована и расплавление роговицы было предотвращено. Наблюдался тотальный ДЛСК, 

грубый фиброваскулярный рубец роговицы и коньюнктивизация роговицы (рис. 3 E,F). Были исключены 

сухость глаза, симблефарон и трихиаз.

Далее  было  проведено  устранение  тарзорафии  и  ПЛЭТ  (рис.4).  Во  время  операции  после  удаления 

фиброваскулярной  ткани  были  выявлены  рубец  роговицы  и  катаракта.  Осмотр  пациента  проводился 

на  1,  5,14  и  30  дни.  В  послеоперационном  периоде  были  назначены  глазные  капли  Ципрофлоксацин 

0,3%,  Преднизолон  ацетат  1%,  Карбометилцеллюлоза  0,5%.  Спустя  1  месяц  была  удалена  МКЛ.  Через 

месяц  отмечалась  эпителизация  и  рубец  роговицы,  формирование  катаракты.  Пациент  находится  под 

динамическим наблюдением.

После окончательной и стойкой эпителизации роговицы, учитывая влияние роговичного рубца на остроту 

зрения пациента и его рефракцию, необходимо провести глубокую переднюю послойную кератопластику 

(или сквозная кератопластика) или экстракцию катаракты с имплантацией торической линзы.

Таким образом, в последние годы отмечается значительный скачок в идентификации и в применении в 

глазной реконструкции лимбальных эпителиальных стволовых клеток. При применении методики ПЛЭТ 

не возникает отторжение и инфицирование тканей, исключается вероятность развития новообразований, 

что  положительно  отличает  ее  от  альтернативных  методик.  Данная  методика  является  эффективным  и 

надежным способом при лечении пациентов с ДЛСК.

Radjabli R.Kh., Rishi S.

MANAGEMENT OF UNILATERAL LIMBAL STEM CELL DEFICIENCY 

AFTER CHEMICAL INJURY WITH LIMBAL STEM CELL 

TRANSPLANTATION (CLİNİCAL CASE)



National Centre of Ophthalmology named after acad. Zarifa Aliyeva, Baku, Azerbaijan

“Swarup” Eye Centre, Heyderabad, India 

Key words: clinical burn of the eye, deficiency of the limbal truncal cells, tenoplasty, cultured Limbal Epithelial 

Stem Cell Transplantation (CLET),

SUMMARY


Damage to the stem cells may lead to Limbal Stem Cell Deficiency (LSCD). In the absence of a healthy corneal 

epithelium, the conjunctiva proliferates over the cornea resulting in opacification and vascularization, which in 

turn may lead to reduced vision, pain, and photophobia. LSCD can be caused by a wide variety of primary and 

secondary causes but is most frequently seen associated with severe chemical or thermal burns.



124

2015/3 (19)

LİNİ  M

A İ ƏLƏR

Therapeutic options for LSCD range from conservative to invasive and depend on the severity of the pathology.

If  there  are  no  remaining  stem  cell  reserves,  the  cornea  must  be  reseeded  with  new  LESCs.  The  earliest 

techniques required large sections of donor tissue either from the patient’s fellow eye (autograft) or from a healthy 

donor or cadaver (allograft). Taking such large biopsies places the donor eye at risk of developing LSCD.

In 2012 simple limbal epithelial transplantation (SLET) was described as a novel surgical technique for the 

treatment of unilateral LSCD.

The patient which we would like to introduce, 42 y/o, male patient had chemical injury in right eye (Phosphoric 

acid), with complication of decrease of vision and pain on eyes, entered to “Swarup Eye Centre” (Hyderabad, 

India).  VisOD=0.1,  VisOS=0.3  k/i+1.0/-2.75/10˚  0.7;  TnOD=N  (Palpator),  TnOS=11  mmHg  IV  Grade  Total 

Chemical Injury, Total Limbal Stem Cell Deficiency.

In right eye performed resection of necrotic tissues and Human Amniotic Membrane Transplantation.

After one month the imflammation of ocular surface reduced, but there was total epitelial defects, ischemic 

area of screla, Limbal Stem cell deficiency, sterile hypopion on anterior chamber and periphery corneal melting.

To  prevent  corneal  perforation  and  increase  lubrication  there  was  performed  Tenonoplasty+Midperipheral 

Tarsorraphy. During surgery took stab from anterior chamber and sent to laboratory. Report was negative.

After 4 months eye was quite, the ischemic area vascularized, corneal melting stopped and sterile imflammatory 

process stopped.

Total LSCD, thick fibrovascular tissue, superficially vascularization and conjunctivalization have seen. Dryness, 

symblefaron and trichiasis on ocular surface were excluded. 

Performed, Tarsorraphy reliese+SLET surgery on right eye. During surgery there appeared that there are stromal 

scar and cataract.

Postoperative after 1st, 5, 14 days the patient was checked.

Postoperatively 14 days there was epithelialiaation on Amniotic membrane. Intrastromal scarring and cataract. 

The patient is under supervision and will be checked up every month till full stabilisation of ocular surface.

The  future  plan  after  corneal  and  ocular  surface  stabilisation  we  can  perform  DALK(or  PK)  or  catacact 

extraction with implantation Toric IOL.

Over  the  past  few  years,  great  advances  in  LESC  identification  and  characterization  and  ocular  surface 

reconstruction have been made. With the introduction of SLET, a safe and successful treatment option for LSCD 

has been introduced.



Korrespondensiya üçün:

Rəcəbli  Rövşən  Xudamirzə  oğlu,  akad.  Zərifə  Əliyeva  adına  Milli  Oftalmologiya  Mərkəzinin  qlaukoma 

şobesinin kicik elmi işci

Ünvan: AZ1114, Bakı ş., Cavadxan küç., 32/15

Tel.: (+994 12) 569 09 36

E-mai: administrator@eye.az;

http: ⁄⁄www.eye.az; rajabli_oft@mail.ru 



Поделитесь с Вашими друзьями:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə