Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi
kollegiyasının 28 noyabr 2008-ci il tarixli
28 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir
MƏDƏ VƏ ONİKİBARMAQ BAĞIRSAĞIN
XORA XƏSTƏLİYİ ÜZRƏ
KLİNİK PROTOKOL
Bakı - 2008
2
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
54.132
M 45
M 45 Mədə və onikibarmaq bağırsağının xora xəstəliyi üzrə
klinik protokol – 20 səh.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə
Nazirliyinin səhiyyə islahatları çərçivəsində ictimai
səhiyyə kadrlarının hazırlanması üzrə tədbirlər proqramı
əsasında tərtib və çap olunmuşdur.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
3
Klinik protokolun redaktoru:
C.Məmmədov – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və
İslahatlar Mərkəzinin direktoru
Klinik protokolun tərtibçilər heyəti:
R.Ağayev – ATU-nun II Cərrahi xəstəlikləri kafedrasının
professoru, t.e.d.
A.Əhmədov – İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi tibb
işçilərinin peşəkar hazırlığı şöbəsinin müdiri
G.Hüseynova – İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi tibb
işçilərinin peşəkar hazırlığı şöbəsinin həkim-metodisti
L.Orucova – İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi tibb
işçilərinin peşəkar hazırlığı şöbəsinin həkim-metodisti
K.Süleymanova – Abt Associates, İlkin Səhiyyənin
Gücləndirilməsi Layihəsi, həkim
Rəyçilər:
B.Ağayev – M.Topçubaşov ad. Elmi Cərrahiyyə Mərkəzinin
direktoru, akademik
M.Kərimov – Səhiyyə Nazirliyinin baş cərrahı, t.e.d.
Ə.Hidayətov – SN baş qastroenteroloqu, ATU-nun
pediatriya fakültəsi Daxili xəstəliklər kafedrasının müdiri,
ə.e.x., professor
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
4
İxtisarların siyahısı:
HP – Helicobacter pylori
PNİ – proton nasosunun inhibitoru
QSİP – qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlar
DV – dərman vasitələri
EÇS – eritrositlərin çökmə sürəti
XBT – Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı
RKT – randomizasiya olunmuş klinik tədqiqat
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi
və elmi tədqiqatların tipləri
Sübutların
etibarlılıq
dərəcəsi
Sübutların mənbələri
(elmi tədqiqatların tipləri)
Ia
Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya
randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan
(RKT) alınmışdır
Ib
Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır
IIa
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət
edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqatdan
alınmışdır
IIb
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi-
eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
III
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli,
korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların
öyrənilməsi) alınmışdır
IV
Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə
əsaslanmışdır
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
5
Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası
Tövsiyənin
etibarlılıq
səviyyəsi
Tövsiyənin əsaslandığı sübutların
etibarlılıq dərəcəsi
A
•
RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi,
sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun
populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv
ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia.
B
•
Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların
yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud
•
Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək
keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli
tədqiqat, yaxud
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa.
C
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və
ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən,
randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil
edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan
və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb.
D
•
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud
•
Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud
•
Ekspertlərin rəyi.
•
Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının
göstəricisidir.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
6
Protokol ilkin səhiyyə xidmətləri göstərən həkimlər üçün
nəzərdə tutulmuşdur.
ÜMUMİ MÜDDƏALAR
Xora xəstəliyi kəskinləşmə və remissiya dövrlərinin əvəz
olunması ilə gedən xronik residivverən xəstəlik olub, əsas
əlaməti mədə və onikibarmaq bağırsaq divarında selikaltı
qişaya nüfuz edən defektin (xoranın) əmələ gəlməsidir.
Müxtəlif ölkələrdə xora xəstəliyinin yaşlı insanlar arasında
yayılması 5-dən 15%-ə qədər təşkil edir (orta hesabla 7-10%).
Həzm orqanları xəstəlikləri ilə əlaqədar stasionar müalicəsi
alan pasiyentlər arasında, xora xəstəliyi təxminən xəstələrin 30-
35%-ində təyin edilir. Avropanın, Amerikanın və Asiyanın
inkişaf etmiş ölkələrində yaşlı əhalinin 2-3%-ə qədəri xora
xəstəliyindən əziyyət çəkir. Onikibarmaq bağırsaq xoraları
mədə xoralarından 4 dəfə çox rast gəlinir. Duodenal xorası
olan xəstələr arasında kişilər qadınlara nisbətən xeyli üstünlük
təşkil edir, halbuki mədə xorası qadın və kişi pasiyentlər
arasında təxminən eyni nisbətdə aşkar olunur.
Xora xəstəliyinin
etiologiyası sona qədər
aydınlaşdırılmamışdır və hazırda o polietioloji xəstəlik hesab
olunur. Xəstəliyin əmələ gəlməsində bir çox amillər rol
oynayırlar.
Etiopatogenetik amillər:
►
Helicobacter pylori-nin mövcud olması (onikibarmaq
bağırsaq xorası olan xəstələrin 90-95%-də, mədə xorası olan
pasiyentlərin 70-85%-də aşkar olunur);
►
mədə şirəsi sekresiyasının artması və selikli qişanın
müdafiə amillərinin (mukoproteinlər, bikarbonatlar)
aktivliyinin azalması (aqressiya və müdafiə amilləri arasındakı
tarazlığın vaxtaşırı pozulması).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
7
Risk amilləri:
►
QSİP (qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlar) və
uzunmüddətli qəbulu mədənin selikli qişasının
zədələnməsinə səbəb olan digər preparatların qəbul
edilməsi;
►
zərərli vərdişlərin olması (siqaret çəkmə, alkoqollu
içkilərdən sui-istifadə və s.);
►
psixoemosional gərginliklər (istirahət və yuxunun kifayət
qədər olmaması, normalaşdırılmamış iş günü, stress
vəziyyətləri), həddindən artıq fiziki gərginlik;
►
irsi və konstitusional amillər.
XBT-10 ÜZRƏ TƏSNİFAT:
K25 mədə xorası
K26 onikibarmaq bağırsaq xorası
Əlavə kodlarla:
.0 – kəskin, qanaxma ilə;
.1 – kəskin, deşilmə ilə;
.2 – kəskin, qanaxma və deşilmə ilə;
.3 – kəskin, qanaxma və deşilmə olmadan;
.4 – xroniki və ya dəqiqləşdirilməmiş, qanaxma ilə;
.5 – xroniki və ya dəqiqləşdirilməmiş, deşilmə ilə;
.6 – xroniki və ya dəqiqləşdirilməmiş, qanaxma və
deşilmə ilə;
.7 – xroniki, qanaxma və ya deşilmə olmadan;
.8 – dəqiqləşdirilməmiş kəskin və ya xroniki,
qanaxma və ya deşilmə olmadan.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
8
MƏDƏ VƏ ONİKİBARMAQ BAĞIRSAĞIN
XORA XƏSTƏLİYİNİN DİAQNOSTİKASI
Şikayətlər:
►
Epiqastral və/və ya piloroduodenal nahiyədə bəzən döş
qəfəsinin sol yarısına, onurğanın döş və bel hissələrinə
yayılan yandırıcı lokal ağrı (göstərilən şikayətləri olan
xəstələrin 50%-dən az olmayan hissəsində peptik xora
diaqnozu təsdiq edilir). Ağrının intensivliyi, davametmə
müddəti, baş vermə tezliyi müxtəlif ola bilər.
►
Dispepsik pozğunluqlar (reflüksun olmasını göstərir,
ezofagitin inkişafı mümkündür), turş gəyirmə (xəstələrin
50%-dən az olmayan hissəsində), qıcqırma (40-80%),
ürəkbulanma, qusma (ağrıların zirvəsində), qəbizlik (50%).
►
Ağrı antasidlərin, antisekretor və spazmolitik preparatların
təsirindən və ya qida qəbulundan sonra azalır.
►
Ağrının baş vermə ritmi qida qəbulu və xoranın
lokalizasiyası ilə əlaqədardır. Ağrılar qida qəbulundan
dərhal sonra (mədənin kardial və subkardial şöbələrinin
xoraları zamanı), yeməkdən yarım saat-bir saat sonra (mədə
cisminin xoraları zamanı) baş verir. Pilorik kanalın və
soğanağın xoraları zamanı adətən gecikmiş ağrılar (qida
qəbulundan 2-3 saat sonra), acqarına baş verən və qida
qəbulundan sonra ötüb keçən acqarına ağrılar, həmçinin
gecə ağrıları müşahidə olunur.
►
Xora xəstəliyinin simptomsuz gedişi də mümkündür (bu
cür halların tezliyi 30%-ə çata bilər), bu zaman onun
kəskinləşməsinin ilk əlaməti qanaxma olur.
►
Mövsümlə (yaz və payız) əlaqədar ağrıların və dispepsik
pozğunluqların güclənməsi müşahidə olunur.
►
Xəstəliyin kəskinləşməsi zamanı çox vaxt arıqlama qeyd
olunur, çünki iştahanın olmasına baxmayaraq, xəstələr
ağrıların güclənməsindən ehtiyat edərək özlərinə yeməkdə
məhdudiyyət qoyurlar (mədə xoraları üçün daha
xarakterikdir).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
9
Obyektiv müayinə:
►
Kəskinləşmə dövründə qarnın palpasiyası zamanı epiqastral
nahiyədə ön qarın divarı əzələlərinin rezistentliyi ilə
müşayiət edilən lokal ağrı aşkar olunur.
►
X döş, I bel fəqərələri nahiyəsində onurğa sütununu
sıxdıqda, onurğanın sol və ya sağ tərəfində ağrı qeyd edilə
bilər.
Laborator müayinələr:
►
Xora xəstəliyi zamanı səciyyəvi laborator əlamətlər yoxdur.
►
Xora qanaxmasını istisna etmək üçün aşağıdakı
müayinələri aparmaq lazımdır:
qanın ümumi analizi
nəcisin gizli qana görə analizi
Helicobacter pylori-nin aşkar edilməsi:
Müalicə taktikasını müəyyən etmək üçün selikli qişada
Helikobakteriyaların aşkar edilməsi müstəsna əhəmiyyətə
malikdir.
►
İnvaziv testlər – endoskopik müayinə zamanı selikli
qişadan götürülmüş bioptatda Helicobacter pylori-nin aşkar
edilməsi:
Histoloji materialın morfoloji müayinəsi
Biokimyəvi müayinə (bioptatda sürətli ureaza testinin
aparılması)
►
Qeyri-invaziv testlər endoskopik müayinə aparılmadıqda
yerinə yetirilir:
Seroloji müayinə üsulları – qanda HP-yə qarşı IgG
anticisimlərin aşkar edilməsi (bu müayinənin nəticəsi yalnız
aktiv infeksiya zamanı deyil, keçmişdə HP-nin eradikasiyası
müalicəsini almış pasiyentlərdə də müsbət ola bilər)
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
10
Tənəffüs-ureaza testi – pasiyentin daxilə qəbul etdiyi
13
C və
ya
14
C izotoplu sidik cövhəri preparatının Helicobacter pylori
tərəfindən parçalanmasından sonra nəfəslə verilən havada
nişanlanmış CO2 qazının səviyyəsinin müəyyən olunması
Nəcisdə HP antigeninin aşkar edilməsi
İnstrumental müayinələr:
►
Qastroduodenoskopiya başlıca müayinə üsulu hesab olunur.
Bu müayinə xora defektinin mövcudluğunu təsdiq edir,
onun lokalizasiyasını, dərinliyini, formasını, ölçülərini
dəqiqləşdirir, xoranın dibinin və kənarlarının vəziyyətini
qiymətləndirməyə, selikli qişanın yanaşı dəyişikliklərini,
qastroduodenal motorikanın pozulmasını aşkar etməyə
imkan verir. Xora mədədə yerləşdikdə biopsiya edilir, HP-
nin aşkar olunması və bədxassəli şişin istisna edilməsi üçün
(xüsusilə qoca yaşlı xəstələrdə) götürülmüş materiallarda
müayinələr aparılır.
►
Rentgenoloji müayinə zamanı xora xəstəliyinin birbaşa
əlaməti – selikli qişanın konturunda və ya relyefində
“taxça” simptomu və xəstəliyin dolayı əlamətləri – mədə
divarının xoraya nisbətən əks tərəfində “şəhadət barmağı”
şəklində əzələ liflərinin yerli sirkulyar spazmı, selikli qişa
büküşlərinin “taxça”ya konvergensiyası, mədə və
onikibarmaq bağırsaq soğanağının çapıqlaşmış xora
deformasiyası, acqarına hipersekresiya, qastroduodenal
motorikanın pozulması aşkar olunur.
DİFFERENSİAL DİAQNOSTİKA
►
İlk növbədə mədə xərçənginin birincili xora forması ilə
differensial diaqnoz aparmaq lazımdır. Xərçəngin bu
forması müəyyən müddət xoşxassəli xora “maskası” altında
davam edə bilər. Xoranın bədxassəli xarakterdə olmasını
göstərən əlamətlərə onun böyük ölçüdə olması (xüsusilə
gənc pasiyentlərdə), xora defektinin mədənin böyük
əyriliyində yerləşməsi, EÇS-in yüksəlməsi, histaminə
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
11
davamlı axlorhidriya aiddir. Mədə xərçənginin xora forması
zamanı rentgenoloji və endoskopik müayinədə kələ-kötür
və qabarıq kənarları olan qeyri-düzgün formalı xora defekti
aşkar edilir; xora ətrafında olan selikli qişa infiltrasiyaya
uğramışdır, xora olan yerdə mədə divarı rigiddir. Xoranın
bəd və ya xoşxassəli xüsusiyyəti haqqında son nəticə
bioptatın histoloji müayinəsindən sonra verilir.
XORA XƏSTƏLİYİNİN MÜALİCƏSİ
Ağırlaşma müşahidə edilməyən xəstələrdə əksər hallarda
konservativ müalicə aparılır.
Müalicənin məqsədləri:
►
Mədənin selikli qişasında Helicobacter pylori aşkar
edildikdə, HP-nin eradikasiyası
►
Xəstəliyin əlamətlərinin qısa müddətdə ləğv edilməsi
►
Davamlı remissiyanın əldə olunması
►
Ağırlaşmaların inkişafının qarşısının alınması
►
Həyat keyfiyyətinin yüksəldilməsi
Xora xəstəliyinin farmakoterapiyasının ümumi
prinsipləri:
►
Mədə və onikibarmaq bağırsaq xoralarının müalicəsinə
eyni yanaşma
►
Bazis antisekretor terapiyanın mütləq aparılması
►
Mədədaxili pH>3 səviyyəsini sutka ərzində 18 saata qədər
saxlayan antisekretor preparatın seçilməsi (bu şərtə PNİ
preparatları – omeprazol, lansoprazol, rabeprazol və s. –
cavab verirlər)
►
Antisekretor preparatın dəqiq müəyyən edilmiş dozada
təyin olunması
►
Ahıl və qoca yaşlı xəstələrdə qan təchizatını, regenerasiyanı
və selikli baryerin müdafiə xüsusiyyətlərini yaxşılaşdıran
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
12
əlavə terapiyanın aparılması və xora əleyhinə olan
vasitələrin adi dozalarının azaldılması.
Helikobakter infeksiyasının müalicəsi:
►
Xəstəliyin gedişi və mərhələsindən asılı olmayaraq,
Helicobacter pylori-nin aşkar edildiyi hallarda xoranın
sağalması üçün HP-nin uğurlu eradikasiyasının aparılması
kifayət edir.
►
HP-nin müvəffəqiyyətli eradikasiyası hər il xora
xəstəliyinin residiv hallarını 95%-dən 5%-ə qədər azaldır
(A).
►
HP-nin eradikasiya terapiyası antibakterial və antisekretor
preparatların tətbiqindən ibarətdir (A).
►
Müalicə sxem əsasında, bir neçə preparatın kombinasiyası
vasitəsilə aparılır:
Proton nasosu inhibitorları (omeprazol, lansoprazol,
rabeprazol və s.)
Antibiotik – amoksisillin, klaritromisin, tetrasiklin
Antimikrob preparatı – metronidazol (trixopol)
Bismut preparatları
►
Əksər hallarda HP ilə əlaqəli xora xəstəliyində mədə
turşuluğunun uzun müddətli azaldılması məqsədəuyğun
deyil (B).
►
HP-nin eradikasiyasına 80%-dən artıq hallarda nail olmağa
imkan verən, 7-14 gün müddətində tətbiq edilən sxem
effektiv hesab olunur.
►
Antihelikobakter terapiyanın effektivliyi onikibarmaq
bağırsaq xoralarında 4-6 həftədən sonra, mədə xoralarında
isə 6-8 həftədən sonra yoxlanmalıdır (D).
►
Bu yoxlama tənəffüs testi və ya nəcisdə HP antigeninin
müəyyən edilməsi, yaxud endoskopik müayinə vasitəsilə
aparılır (A). Seroloji testlər yoxlama üçün əhəmiyyətsizdir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
13
►
Antihelikobakter terapiyanın qeyri-effektivliyi zamanı eyni
kurs təkrar təyin edilmir.
►
Antihelikobakter terapiya sxemlərinin əksəriyyətinə proton
nasosunun inhibitorları daxildir, onlar mədə
möhtəviyyatının pH-nı artıraraq HP-nin həyat fəaliyyəti
üçün əlverişsiz şərait yaradır və bundan başqa bir çox
antibakterial preparatların təsir gücünü artırırlar.
HP-nin eradikasiyasının birinci sıra üçlü sxemi (7-14 gün)
Preparatın adı Dozası
1. Proton nasosu inhibitorları –
-
omeprazol və ya
-
lansoprazol və ya
-
rabeprazol
20 mq x gündə 2 dəfə
30 mq x gündə 2 dəfə
20 mq x gündə 2 dəfə
2.
klaritromisin
500 mq x gündə 2 dəfə
3. amoksisillin
və ya
metronidazol*
1000 mq x gündə 2 dəfə
500 mq x gündə 2 dəfə
*Hal-hazırda metronidazolu eradikasiyanın birinci sıra üçlü sxeminə
daxil etmək tövsiyə olunmur, çünki metronidazola qarşı Helicobakter
pylori-nin rezistentliyi çox sürətlə inkişaf edir (bu preparatı
kvadroterapiya müalicəsi ehtimalı üçün ehtiyatda saxlamaq
lazımdır).
►
“Maastrixt-3, 2005” tövsiyələrinə görə 14 günlük
eradikasiya kurslarının effektivliyi 7 günlük kurslardan
12% artıqdır.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
14
Birinci sıra preparatlarının effektiv olmadığı hallarda təyin
edilən ikinci sıra dördlü sxemi (kvadroterapiya)
Preparatın adı Dozası
1. Proton nasosu inhibitorları –
-
omeprazol və ya
-
lansoprazol və ya
-
rabeprazol
20 mq x gündə 2 dəfə
30 mq x gündə 2 dəfə
20 mq x gündə 2 dəfə
2. Bismut
preparatları –
-
bismut trikalium disitrat
120 mq x gündə 4 dəfə
3.
Metronidazol
500 mq x gündə 3 dəfə
4. Amoksisillin
və ya
tetrasiklin
1000 mq x gündə 2 dəfə
500 mq x gündə 4 dəfə
►
Birinci və ikinci sıra müalicə sxemləri effekt vermədikdə,
“Maastrixt-3, 2005” tövsiyələrinə görə 14 gün ərzində
amoksisillin (750 mq x gündə 4 dəfə), PNİ preparatları,
rifabutin (300 mq/sut) və ya levofloksasin (500 mq/sut)
kombinasiyası təyin olunur.
HP-mənfi xoranın müalicəsi:
►
Əgər pasiyentdə Helicobacter pylori aşkar olunmayıbsa,
belə halda antihelikobakter eradikasiya kursu təyin edilmir.
►
HP-mənfi xoralarda HP-müsbət xoralara nisbətən
qanaxmalara daha çox təsadüf edilir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
15
Ağırlaşmamış HP-mənfi xoranın müalicəsində aşağıdakı
preparatlardan istifadə oluna bilər:
Preparatın adı Dozası
Proton nasosu inhibitorları –
-
omeprazol və ya
-
lansoprazol və ya
-
rabeprazol və ya
-
pantoprazol
20 mq x gündə 2 dəfə
30 mq x gündə 2 dəfə
20 mq x gündə 2 dəfə
40 mq x gündə 1 dəfə
H
2
-reseptorların antaqonistləri –
-
ranitidin və ya
-
famotidin və ya
-
ranitidin bismut sitrat
150 mq x gündə 2 dəfə
20 mq x gündə 2 dəfə
400 mq x gündə 2 dəfə
Selikli qişanın qoruyucu preparatları –
-
bismut trikalium disitrat
(de-nol) və ya
-
sukralfat (venter)
240 mq x gündə 2 dəfə
1 q x gündə 4 dəfə
Sorulmayan antasid preparatlar –
-
vikair (vikalin) və ya
-
fosfalyugel və ya
-
almagel və ya
-
maaloks
standart dozalarda
►
Mədədə turşuluq səviyyəsinin yüksək olması hallarında
PNİ preparatlarının təyin edilməsi daha effektivdir.
►
Mədə turşuluğu səviyyəsini əhəmiyyətli dərəcədə
azaltmağa ehtiyac olmadıqda (xüsusilə ahıl və qoca yaşlı
pasiyentlərin müalicəsində), H
2
-reseptorların antaqonistləri
ilə sorulmayan antasid preparatların kombinasiyasından,
yaxud selikli qişanın qoruyucu preparatlarından istifadə
etmək olar.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
16
►
HP-neqativ (mənfi) xəstələrdə xora defektinin
çapıqlaşmasına endoskopik nəzarət 2 həftə fasilələrlə
aparıla bilər (2, 4, 6, 8 həftədə)
►
Onikibarmaq bağırsaq xorasının müalicəsi 4-6 həftə, mədə
xorasının müalicəsi isə 6-8 həftə müddətində aparılır.
QSİP qəbulu nəticəsində əmələ gəlmiş simptomatik
xoraların müalicəsi:
►
QSİP qəbulu nəticəsində əmələ gəlmiş simptomatik xoralar
zamanı həmin preparatların qəbulu dayandırılmalıdır (B).
►
Yüksək risk qrupuna daxil olan (anamnezində xora
xəstəliyi olan) və QSİP qəbuluna ehtiyacı olan
pasiyentlərdə mədənin selikli qişasını qoruyan preparatlar
təyin edilir və ya siklo-oksigenaza-2 selektiv QSİP-in təyin
edilməsi nəzərdən keçirilir (A).
►
QSİP qəbulu nəticəsində əmələ gəlmiş xoraların müalicəsi
HP-müsbət və ya HP-mənfi olmaqlarından asılı olaraq,
yuxarıda göstərilmiş terapiya sxemləri əsasında aparılır.
XORA XƏSTƏLİYİNİN AĞIRLAŞMALARI
►
Xora qanaxması xora xəstəliyi olan xəstələrin 15-20%-
ində, çox vaxt mədədə yerləşən xoralar zamanı müşahidə
olunur. 20-25% hallarda qanaxma xora xəstəliyinin ilk
təzahürü olur. O, “qəhvə xıltı” şəklində qusma
(hematemezis) və ya qara qatranabənzər nəcis (melena) ilə
özünü büruzə verir. Massiv qanaxma zamanı və xlorid
turşusunun sekresiyası aşağı olduqda, həmçinin xora
mədənin kardial şöbəsində yerləşdikdə qusuntu kütləsində
dəyişilməmiş qan qatışığı qeyd oluna bilər. Bəzən xora
qanaxmasının klinik mənzərəsində ilk növbədə ümumi
şikayətlər (zəiflik, huşun itirilməsi, arterial təzyiqin aşağı
düşməsi, taxikardiya) önə çıxır, halbuki melena yalnız bir
neçə saat keçdikdən sonra əmələ gələ bilər.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
17
►
Xoranın perforasiyası (deşilməsi) xora xəstəliyi olan
xəstələrin 5-15%-ində, çox vaxt kişilərdə rast gəlinir.
Həddindən artıq fiziki gərginlik, alkoqol qəbulu, artıq
qidalanma onun əmələ gəlməsinə şərait yaradır. Bəzən
perforasiya qəflətən, xora xəstəliyinin simptomsuz (“lal”)
gedişi fonunda baş verir. Xoranın perforasiyası klinik olaraq
epiqastral nahiyədə çox kəskin (“xəncərvari”) ağrılarla,
kollaptoid vəziyyətin əmələ gəlməsi ilə təzahür edir. Xəstənin
müayinəsi zamanı ön qarın divarı əzələlərinin “taxtavari”
gərginliyi və qarnın palpasiyası zamanı kəskin ağrı, müsbət
Şyotkin-Blümberq simptomu aşkar olunur. Perkussiyada qara
ciyər kütlüyünün itməsi, rentgenoloji müayinədə qarın
boşluğunda qara ciyər üstü sahədə sərbəst hava zolağının
olması qeyd edilir. Bəzən aldadıcı yaxşılaşma dövründən
sonra yayılmış peritonitin mənzərəsi inkişaf edə bilər.
►
Penetrasiya dedikdə mədə və ya onikibarmaq bağırsaq
xorasının ətraf toxumalara –mədəaltı vəziyə, kiçik piyliyə,
öd kisəsinə və s. nüfuz etməsi başa düşülür. Xoranın
penetrasiyası zamanı qida qəbulu ilə əvvəl mövcud olan
əlaqəsini itirmiş arasıkəsilməz ağrılar əmələ gəlir, bədən
hərarəti yüksəlir, qan analizində EÇS-in artması aşkar
olunur. Xoranın penetrasiya etməsi rentgenoloji və
endoskopik olaraq təsdiq edilir.
►
Mədə çıxacağının stenozu, adətən pilorik kanalda və ya
onikibarmaq bağırsağın başlanğıc hissəsində yerləşən
xoralar çapıqlaşdıqdan sonra formalaşır. Çox vaxt bu
ağırlaşmanın əmələ gəlməsinə həmin nahiyədə deşilmiş
xoranın tikilməsi əməliyyatı şərait yaradır. Mədə
çıxacağının stenozunun daha səciyyəvi əlamətləri bir gün
əvvəl yeyilmiş qida ilə qusma, həmçinin “lax” yumurta iyi
verən gəyirmədir. Qarnın palpasiyası zamanı epiqastral
nahiyədə “gecikmiş şappıltı küyü” aşkar etmək olur, bəzən
mədənin peristaltikasını görmək mümkündür. Mədə
çıxacağının dekompensasiya edilmiş stenozu zamanı
xəstələr get-gedə üzülür, arıqlayır, buna elektrolit
pozğunluqları əlavə olunur.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
18
Xora xəstəliyinin ağırlaşmalarına şübhə olduqda cərrahın
konsultasiyası məsləhət görülür. Ağırlaşmaların cərrahi
müalicəsi zamanı klinik situasiyadan asılı olaraq radikal və ya
palliativ əməliyyatlar həyata keçirilir.
STASİONAR MÜALİCƏSİNƏ GÖSTƏRİŞLƏR
►
Xəstələr stasionarın qastroenteroloji və ya ümumi terapiya
şöbələrinə hospitalizasiya edilir:
Xora xəstəliyinin kəskinləşməsi (onikibarmaq bağırsağın
xora xəstəliyinin kəskinləşməsi dövründə 10 günlük,
mədənin xora xəstəliyinin kəskinləşməsi dövründə 20-30
günlük stasionar müalicəsi məsləhət görülür)
Xoşxassəli xora ilə mədə xərçəngi arasında differensial
diaqnozun aparılmasını tələb edən mədə yaralarının aşkar
edilməsi
Yanaşı xəstəliklərlə müşayiət olunan xora xəstəliyi
Anamnezdə, xüsusilə də mədənin sekretor funksiyasında
azalma olan ahıl yaşlı xəstələrdə kəskinləşmə residivlərinin
və ağırlaşmaların olması
►
Cərrahi müalicəyə göstərişlər (adətən xora xəstəliyinin
ağırlaşmaları zamanı):
Diaqnozu qoyulmuş deşilmiş qastroduodenal xora
Uğursuz konservativ müalicə fonunda qastroduodenal
xoralardan qanaxma
Ağırlığından asılı olmayaraq anamnezdə təkrari qanaxmalar
Xoranın perforasiyasından və onun tikilməsindən sonra xora
xəstəliyinin residivi
Mədənin evakuator funksiyasının pozulması əlamətləri ilə
piloroduodenal stenoz
Xoranın penetrasiyası
►
Onkoloji müayinə və müalicəyə göstərişlər:
Xoranın maliqnizasiyasına şübhə olduqda və ya onun
bədxassəliyə çevrilməsi elementlərinin aşkar edilməsi
zamanı
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
19
Ədəbiyyat:
1.
Peter Malfertheiner, Francis Megraud, Colm O'Morain,
Franco Bazzoli, Emad El-Omar, David Graham, Richard
Hunt, Theodore Rokkas, Nimish Vakil and Ernst Kuipers.
Current concepts in the management of Helicobacter pylori
infection - The Maastricht III Consensus Report. Gut
published online 14 Dec 2006.
2.
Mark Fendrick, Randall T. Forsch, R. Van Harrison, James
M. Scheiman. Peptic ulcer disease. Guidelines for Clinical
Care. University of Michigan Health System; updated May
2005.
3.
Talley NJ, Vakil N. Practice Parameters Committee of the
American College of Gastroenterology. Guidelines for the
management of dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2005
Oct;100(10):2324-37.
4.
National Institute for Clinical Excellence (NİCE).
Dyspepsia: management of dyspepsia in adults in primary
care. Developed by the Newcastle Guideline Development
and Research Unit. Issue date: August 2004.
5.
Dyspepsia. A national clinical guideline. Edinburgh
(Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN); 2003 Mar. 27 p. (SIGN publication; no. 68).
6.
Caselli M, Parente F, Palli D, Covacci A, Alvisi V,
Gasbarrini G, Bianchi Porro G; Cervia Working Group.
"Cervia Working Group Report": guidelines on the
diagnosis and treatment of Helicobacter pylori infection.
Dig Liver Dis. 2001 Jan-Feb;33(1):75-80.
7.
Rubin G, Meineche-Schmidt V, Roberts A, de Wit N. The
use of consensus to develop guidelines for the management
of Helicobacter pylori infection in primary care. European
Society for Primary Care Gastroenterology. Fam Pract.
2000 Aug;17 Suppl 2:S21-6. Review
8.
Makola D, Peura DA, Crowe SE. Helicobacter pylori
infection and related gastrointestinal diseases. J Clin
Gastroenterol. 2007 Jul;41(6):548-58. Review.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
20
9.
Graham DY, Yamaoka Y. One- or two-week triple therapy
for Helicobacter pylori: questions of efficacy and inclusion
of a dual therapy treatment arm. Gut. 2007 Jul;56(7):1021-
3; author reply 1022-3. Review.
10.
Adamsen S, de Muckadell OB. Treatment of bleeding
gastroduodenal ulcer] Ugeskr Laeger. 2007 Apr
23;169(17):1551-5. Review. Danish.
11.
Leontiadis GI, Sreedharan A, Dorward S, Barton P,
Delaney B, Howden CW, Orhewere M, Gisbert J, Sharma
VK, Rostom A, Moayyedi P, Forman D. Systematic reviews
of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of proton
pump inhibitors in acute upper gastrointestinal bleeding.
Health Technol Assess. 2007 Dec;11(51):iii-iv, 1-164.
Review.
12.
B.A. Ağayev “Cərrahi xəstəliklər” Bakı-2007.
13.
Ивашкин В. Т. Научно-практическое издание
"Клинические рекомендации. Гастроэнтерология",
2006.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
21
Klinik protokolla bağlı təklif və iradlarınızı
Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai
Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinə göndərə bilərsiniz.
Ünvan: Bakı, H.Zərdabi küç., 96
Tel: 431-60-88
Faks: 430-52-85
Email: office@isim.az
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Dostları ilə paylaş: |