Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal›klar›

Pankreatik Enzim ‹nhibitörlerinin Kullan›m› 

Bu  grupta  proteaz  inhibitörleri,  aprotinin,  gabeksat,  kamostat,  taze  don-

mufl plazma, antifibrinolitikler, klorokin ve fosfolipaz-A inhibitörleri yer al›r.

Ancak bu ajanlar›n hiçbirisinin akut pankreatit seyrine anlaml› derecede ya-

rarl› oldu¤u gösterilememifltir. 

Bu gruba dahil edilebilecek bir di¤er ilaç da lexipafant' d›r. Lexipafant bir

PAF (platelet activating factor - trombosit aktive edici faktör) antagonistidir.

Lexipafant'›n deneysel pankreatitte baflar›l› oldu¤unun bildirilmesinden son-

ra özellikle Britanya kaynakl› bir çok klinik çal›flma gerçeklefltirilmifltir. Al›nan

ilk  sonuçlar  Lexipafant'›n  organ  yetersizliklerinin  geliflmesini  ve  mortalite

oranlar›n› azaltt›¤›n› bildirdiyse de çok merkezli plasebo kontrollü, randomi-

ze,  prospektif  bir  klinik  çal›flman›n  sonuçlar›,  lexipafant’n›n  fliddetli  akut

pankreatitte  organ  yetersizli¤inin  oluflmas›  ve  hastal›¤›n  gidiflat›  üzerine

olumlu etkisinin olmad›¤›n› göstermifltir.

Pankreas›n Serbest Oksijen Radikallerinden Korunmas›

Bu amaçla serbest radikal temizleyicileri, ksantin oksidaz inhibitörleri kul-

lan›l›r ve izovolemik hemodilusyon sa¤lan›r. Süperoksit dismutaz ve katalaz

serbest oksijen radikallerini yakalarlar. Allopürinol ise ksantin oksidaz inhibi-

törüdür.  Bu  ajanlar›n  deneysel  çal›flmalarda  pankreatitin  bafllamas›ndan  he-

men sonra verilmesi pankreatit geliflmesi önleyebilmektedir. Bu ilaçlar henüz

araflt›rma aflamas›ndad›r.

Toksik Maddelerin ‹ntraperitoneal Alandan Uzaklaflt›r›lmas›

Periton lavaj› bu amaçla kullan›labilir. Literatürde sonuçlar› birbiriyle çeli-

flen çal›flmalar vard›r. Kontrollü bir çal›flmada periton lavaj› uygulanan ve uy-

gulanmayan hastalar aras›nda anlaml› bir fark saptanmam›flt›r. Kontrol grubu

olmayan bir di¤er çal›flmada ise lavaj›n erken sistemik komplikasyonlar› azalt-

t›¤› ileri sürülmektedir.

CERRAH‹ TEDAV‹

Geçmiflte akut pankreatit ço¤u hasta için ameliyat anlam›na gelmekteyken

günümüzde bu hastal›¤›n tedavisinde cerrahi çok s›n›rl› yer almaya bafllam›fl-

t›r. Art›k klinik tablonun bozulmad›¤› infekte nekrozlu hastalarda bile invaziv

ifllemlerden kaç›n›lmaktad›r.

257

• Salih Pekmezci

258

Pankreas Nekrozuna Yaklafl›m

Geçti¤imiz 20 y›l içerisinde nekrotizan pankreatitte uygulanan ameliyatlar

nekrozektomi ve drenaj, " second – look" laparotomiler, nekrozektomi ve pac-

king veya postoperativ lavaj ifllemleri olarak say›labilir. Bu giriflimlere kolesis-

tektomi ve safra drenaj› da ilave edilebiliniyordu. Tüm bu enerjik yaklafl›mlar,

hastal›¤›n kötü prognozu üzerine olumlu bir etki sa¤lamak bir yana mortali-

teyi artt›rd› ve cerrahlar›n karfl›s›na bu defa sekonder infeksiyonlar ve ciddi

postoperatif  komplikasyonlar›  getirdi.  Bu  nedenle  yeni  bir  aflama  nekrozun

steril ya da infekte oluflunun de¤erlendirilmesi ve stratejinin buna göre belir-

lenmesi olmufltur. Bu yaklafl›m bir ya da daha fazla seansta, radyoloji k›lavuz-

lu¤unda  nekrotik  alandan  al›nan  kültürlerde  üreme  olup  olmad›¤›  araflt›r-

maktad›r.  Günümüzde  tart›flmal›  olan  noktalardan  biri  her  infekte  nekroza

müdahalenin gere¤idir. Baz› yazarlar yaln›zca septik tablodaki hastalarda bu-

nu önerirken bir di¤er grup kültürde üreme bulunan nekrozlarda nekrozekto-

miyi savunmaktad›r.

Nekrozektomi  uygulaman›n  çeflitli  yollar›  mevcuttur.  Laparotomi  bunla-

r›n bafl›nda gelir. Canl›l›¤›n› kaybetti¤i görülen pankreas dokusunun debrid-

man›yla nekrozektomi tamamlan›r. Bu ifllem dokudan kanama riskini de be-

raberinde tafl›r. Nekrozektomiyi takiben packing veya kapal› lavaj – drenaj da

uygulanabilmektedir. Baz›lar› kontrastl› BT sonuçlar›na göre tekrarlayan lapa-

rotomiler de önermifllerdir. Laparotomiye alternatif olarak daha minimal in-

vaziv bir ifllem olan perkütan nekrozektomi gündeme getirilmifl ve bu yakla-

fl›m›n  uyguland›¤›  öncü  bir  çal›flmada  oldukça  ümit  verici  sonuçlar  bildiril-

mifltir.

Pankreas nekrozu geliflen akut pankreatit olgular›nda ayr›ca periton lava-

j› da önerilmifltir. Pankreatik assit içerisindeki sitokin ve enzimleri temizlemek

amac›n› güden bu yaklafl›mla morbidite ve mortalitenin azald›¤›n› bildiren so-

nuçlar vard›r. Ancak 7-10 gün boyunca tekrarlayan lavajla bu olumlu etki sa¤-

lan›rken, 48 saatlik lavaj›n herhangi bir etkisinin olmad›¤› bildirilmifltir. Bu te-

davi protokolü gerek uygulamadaki zorluklar, gerekse de kontaminasyon ris-

ki nedeniyle yayg›n kabul görmemifltir.

Kolesistektomi

Biliyer kökenli oldu¤u bilinen akut pankreatit olgular›nda hastal›¤›n tab-

losu elverdi¤inde ve mümkünse ayn› hospitalizasyon döneminde kolesistek-

tomi  aç›k  ya  da  laparoskopik  yolla  gerçeklefltirilmelidir.  Akut  nekrotizan

pankreatit  nedeniyle  ameliyata  al›nan  hastalarda  ise  kolesistektominin  ayn›

seansta  yap›lmas›  uygun  olacakt›r.  Safra  yolu  drenaj›,  özel  bir  endikasyon

yoksa, endoskopik sfinkterotominin uygulanabildi¤i her yerde ERCP ifllemine

b›rak›lmal›d›r.

ERCP ve Akut Pankreatit

Akut pankreatit olgular›nda ERCP’nin kullan›m› son y›llarda giderek ar-

Akut Pankreatitte Yaklafl›m ve Tedavi •

tan bir ilgi uyand›rmaktad›r. Biliyer pankreatit olgular›nda ana safra yolu t›-

kan›kl›¤› olsun ya da olmas›n safra tafllar›n›n sorumlulu¤unun anlafl›lmas› en-

doskopik sfinkterotominin yararlar›n› gündeme getirmifltir. Öte yandan idyo-

patik olarak yorumlanan olgularda safra içeri¤inde mikro-tafllar ve kristaller

gösterilmifl,  bu  bulgu  idyopatik  olgularda  sfinkterotomi  öneren  tezi  kuvvet-

lendirmifltir.  Son  y›llarda  yap›lan  randomize  klinik  çal›flmalar,  orta-fliddetli

akut  biliyer  pankreatit  olgular›nda  uygulanan  sfinkterotominin  hastal›¤›n

prognozu üzerine anlaml› düzeyde olumlu bir etkisinin oldu¤unu göstermek-

tedir. Ülkemizde pankreatit olgular›n›n çok önemli bir bölümünün biliyer kö-

kenli  oldu¤u  düflünüldü¤ünde  bu  sonuçlar›n  daha  da  dikkatle  incelenmesi,

tabii ki ERCP konusunda deneyimli ellerde, bu ifllemin daha s›k akla getiril-

mesi uygun olacakt›r.

Pankreas Psödokistleri

Pankreatitin  önemli  komplikasyonlar›ndan  olan  pankreas  psödokistleri,

gerçek  bir  epitelle  döfleli  zemini  olmayan  ve  pankreas  dokusunun  kayb›na

ba¤l› geliflen oluflumlard›r. Genellik alt› hafta içerisinde kendilerinden gerile-

meyen kistlerin kal›c› olma olas›l›klar› çok yüksektir. Genellikle asemptomatik

olan psödokistlerin klinik bulgular› kar›n a¤r›s›, bulant›-kusma ve bas› bulgu-

lar›d›r. Alt›-sekiz hafta içerisinde gerilemeyen ve semptomatik psödokistlerin

drene  edilmeleri  önerilmektedir.  Drenaj  radyoloji  k›lavuzlu¤unda  perkütan

yolla, endoskopik yolla veya cerrahi yolla uygulanabilir. Perkütan giriflimler-

de yetersiz drenaj ve nüks olas›l›¤› fazlad›r. Ayn› sorunlar stent uygulanan en-

doskopik ifllemlerde de geçerlidir. Cerrahi giriflim planlan›yorsa kistin olgun-

laflmas› için en az alt› hafta beklenmesi uygundur. Kistin drenaj› mideyle s›k›

komfluluktaysa kisto - gastrostomi, duodenuma komfluysa kisto-duodenosto-

mi di¤er lokalizasyonlar ve yap›fl›k olmayan kistlerde kisto-jejunostomi flek-

linde uygulan›r. Minimal invaziv cerrahinin her konuda uygulanabildi¤i gü-

nümüzde  bu  ifllemler,  bazen  de  endoskopi  yard›m›yla,  laparoskopik  olarak

uygulanabilmektedir. 

Pankreatik Assit Tedavisi

Dirençli pankreas assitleri genellikle rüptüre pankreas psödokistleri veya

pankreas kanal› nedeniyle geliflmektedir. Böyle durumlarda endoskopik yolla

pankreas kanal›na stent konulmas›n›n yüksek oranda tedavi edici oldu¤u bil-

dirilmifltir. Öte yandan cerrahi gerekli oldu¤u takdirde rüptürün oldu¤u böl-

geye k›smi rezeksiyon ve jejunum ans›na drenaj gibi alternatiflere de baflvuru-

labilir.

Sonuç  olarak  hekim,  akut  pankreatit  tedavisini  planlarken  birçok  etkeni

gözönüne almak ve takip etmek zorundad›r. Pratik bir yaklafl›m amac›yla fie-

kil 3’te belirtilen algoritm önerilmifltir. 

259

• Salih Pekmezci

260

fiekil 3. Akut pankreatit tedavisi planlan›rken yararlan›labilecek algoritm

Kar›n a¤r›s›

anamnez fizik

muayene serum enzim

düzeyleri

Akut Pankreatit

CRP, LDH, BT

Ödematöz interstisyel pankreatit

Nekrotizan pankreatit

A¤r› yok olana kadar günlük takip

Yo¤un bak›m tedavisi

Yan›t var

Yan›t yok

Günlük CRP, LDH

Ultrasonografi

Medikal tedavi

Kontrastl› BT

Biliyer pankreatit

Komplikasyon yok

Sepsis

parametreleri

ERCP / papillotomi

Elektif safra cerrahisi

‹‹AB-Yayma / Kültür

Cerrahi

Akut Pankreatitte Yaklafl›m ve Tedavi •

KAYNAKLAR

1.

Leese T, Shaw D. Comparison of three Glasgow multifactor prognostic scoring systems in acute pancreatitis. Br

J Surg 1988; 75: 460-462.

2.

Karne S, Gorelick FS. Etiopathogenesis of acute pancreatitis. Surg Clin North Am 1999; 79:699-710

3.

Pitchumoni CS. Evaluation of Hypotheses on Pathogenesis of Alcoholic Pancreatitis. Am J Gastroenterol 1996; 91:

637-647. 

4.

Yeo CJ, Cameron JL. Acute pancreatitis. Ed: Sabiston DC Jr., Lyerly HK. Textbook of Surgery, 15th ed., W. B. Sa-

unders Company 1997, 1156-1165. 

5.

Kazmierczak SC. Biochemical indicators of acute pancreatitis. Ed: Lott JA, Clinical pathology of pancreatic di-

sorders, Humana Press, 1997, 75-124.

6.

McGregor CG, MacLeod MD; Muir AL; Smith AF; Hannan WJ; Miller HC. Myocardial infarction related to val-

ve replacement surgery. Br Heart J 1984 Jun; 51(6): 612-7

7.

Hookman P, Barkin JS. Pancreatic sphincter hypertension increases the risk of post-ERCP pancreatitis. Gastroin-

test Endosc 1998; 48: 546-547.

8.

Jacob L; Geenen JE; Catalano MF; Johnson GK; Geenen DJ; Hogan WJ. Clinical presentation and short-term out-

come  of  endoscopic  therapy  of  patients  with  symptomatic  incomplete  pancreas  divisum.  Gastrointest  Endosc

1999; 49:53-57.

9.

Bank S, Indaram A. Causes of acute and recurrent pancreatitis. Clinical considerations and clues to diagnosis.

Gastroenterol Clin North Am 1999; 28: 571-589.

10.

Sandouk F; Haffar S; Zada MM; Graham DY; Anand BS. Pancreatic-biliary ascariasis: experience of 300 cases.

Am J Gastroenterol 1997; 92: 2264-2267.

11.

Lankisch PG, Droge M, Gottesleben F. Drug induced acute pancreatitis: incidence and severity. Gut 1995; 37:

565-7.

12.

Maxson CJ, Greenfield SM, Turner JL. Acute pancreatitis as a common complication of 2',3'-dideoxyinosine the-

rapy in the acquired immunodeficiency syndrome. Am J Gastroenterol 87(6):708-13 1992.

13.

Guice KS. Acute pancreatitis. Ed: Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, Lillemoe KD. Sur-

gery: Scientific principles and practice. Second edition. Lippincott-Raven Publishers, 1997, s.874-888.

14.

Lee SP, Nicholls JF, Park HZ. Biliary sludge as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med 1992 27; 326: 589-593.

15.

Carter DC. Acute pancreatits. Ed: Garden OJ. Hepatobiliary and pancreatic surgery. W.B. Saunders Company

1997, 259-295.

16.

Le Moine O, Devaster JM, Deviere J, Thiry P, Cremer M, Ooms HA. Trypsin activity. A new marker of acute al-

coholic pancreatitis. Dig Dis Sci 1994; 39: 2634-2638.

17.

Kiyonari Y, Nishina K, Mikawa K, Maekawa N, Obara H. Lidocaine attenuates acute lung injury induced by a

combination of phospholipase A2 and trypsin. Crit Care Med 2000;28:484-489.

18.

Robinson  PJ;  Sheridan  MB.  Pancreatitis:  computed  tomography  and  magnetic  resonance  imaging.  Eur  Radiol

2000; 10: 401-8.

19.

Freeny PC. Pancreatic imaging. New modalities. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28:723-746.

20.

Fan ST, Lai EC, Mok FP, Lo CM, Zheng SS, Wong J. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic

papillotomy. N Engl J Med 1993; 28: 328: 228-232.

21.

Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ, Bailey IA, James D, Fossard DP. Controlled trial of urgent endos-

copic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for

acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988 29; 2:979-983.

22.

Buchler P, Reber  HA. Is infected or sterile necrosis an indication--in whom should this be done, when, and why?

Gastroenterol Clin North Am 1999; 28: 661-671.

23.

Blamey SL, Imrie CW, O'Neill J, Gilmour WH, Carter DC. Prognostic factors in acute pancreatitis. Gut 1984; 25:

1340-1346. 

24.

Imrie CW, Ferguson JC, Murphy D, Blumgart LH. Arterial hypoxia in acute pancreatitis. Br J Surg 1977; 64:185-

188.

25.

Donnelly SC, Strieter RM, Kunkel SL, Walz A, Robertson CR, Carter DC, Grant IS, Pollok AJ, Haslett C. Interle-

ukin-8 and development of adult respiratory distress syndrome in at-risk patient groups. Lancet 1993 Mar 13;

341(8846): 643-647.

261

• Salih Pekmezci

262

26.

Stroud WH; Cullom JW; Anderson MC. Hemorrhagic complications of severe pancreatitis. Hemorrhagic comp-

lications of severe pancreatitis. Surgery 1981; 90: 657-665.

27.

Tran DD, Cuesta MA, Schneider AJ, Wesdorp RIC. Prevalence and prediction of multiple organ system failure

and mortality in acute pancreatitis. J Crit Care 1993;8:145-153.

28.

Pederzoli, P., Bassi, C., Vesentini, S., Campedelli A. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophy-

laxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Obstet 1993,176:480,.

29.

Imrie CW, McKay CJ. The scientific basis of medical therapy of acute pancreatitis. Could it work, and is there a

role for lexipafant? Gastroenterol Clin North Am 1999; 28:591-599.

30.

McKay CJ, Curran F, Sharples C, Baxter JN, Imrie CW. Prospective placebo-controlled randomized trial of lexi-

pafant in predicted severe acute pancreatitis. Br J Surg 1997; 84:1239-1243

31.

Stone, H. H., and Fabian, T. C.: Peritoneal dialysis in the treatment of acute alcoholic pancreatitis. Surg Gynecol

Obstet 150:878, 1980.

32.

Günay K. Akut pankreatitte cerrahi endikasyonlar ve giriflimler. 1.Travma ve acil cerrahi mezuniyet sonras› e¤i-

tim kursu kitab›. 30-31 A¤ustos 1999, Antalya. s.40-49.

33.

Yavuz N, Ergüney S. Akut pankreatitte serum elastaz – 1: Tan›sal ve prognostik de¤eri. Aktüel gastroenteroloji

ve hepatoloji. Editör: Göksoy E. Bilimsel Medikal Yay›nc›l›k, ‹stanbul. 2001: 206 – 208. 

34.

Pekmezci S, Sar›beyo¤lu K. Akut pankreatit: Etyoloji, klinik, tan›, komplikasyonlar ve medikal tedavi. Aktüel T›p

Dergisi 2000; 5: 20 – 30. 

35.

McClave SA, Spain DA, Snider HL. Nutritional management in acute and chronic pancreatitis. Gastroenterol Clin

North Am 1998; 27: 421 - 434. 

36.

Göksoy E, Onur E. Akut pankreatit tedavisinde trombosit aktive edici faktör. Aktüel gastroenteroloji ve hepato-

loji. Editör: Göksoy E. Bilimsel Medikal Yay›nc›l›k, ‹stanbul. 2001: 209 - 212. 

37.

Johnson CD, Kingsnorth AN, Imrie CW, McMahon MJ, Neoptolemos JP, McKay C, Toh SK, Skaife P, Leeder PC,

Wilson P, Larvin M, Curtis LD. Double blind, randomised, placebo controlled study of a platelet activating fac-

tor antagonist, lexipafant, in the treatment and prevention of organ failure in predicted severe acute pancreati-

tis. Gut 2001; 48: 62 - 69. 

38.

Mergener K, Baillie J. The role of ERCP in gallstone pancreatitis. J Intensive Care Med 1999; 14: 74 – 85.

39.

Pekmezci S, Sar›beyo¤lu K, Karahasano¤lu T, Taflç› H. Total laparoscopic cystogastrostomy for the treatment of

pancreatic pseudocyst. J Laparoendosc Adv Surg Tech (bask›da). 

40.

Pekmezci S, Sar›beyo¤lu K, Karahasano¤lu T, Taflç› H. Pankreas psödokistinin tedavisinde total laparoskopik

kistogastrostomi (kongre bildirisi). 5. Hepato – Pankreato - Biliyer Cerrahi Kongresi, 9 – 13 Ekim 2001, Kuflada-

s›, Türkiye. 

41.

D'Amico D, Favia G, Biasiato R, Casaccia M, Falcone F, Fersini M, Marrano D, Napolitano F, Oliviero S, Rodoli-

co  A.  The  use  of  somatostatin  in  acute  pancreatitis--results  of  a  multicenter  trial.  Hepatogastroenterology 1990;

37:92 - 98.

42.

Ros E, Navarro S, Bru C, Garcia-Pugés A, Valderrama R. Occult microlithiasis in 'idiopathic' acute pancreatitis:

prevention of relapses by cholecystectomy or ursodeoxycholic acid therapy. Gastroenterology 1991; 101: 1701 -

1709.

43.

Carter CR, McKay CJ, Imrie CW. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of

infected pancreatic necrosis: an initial experience. Ann Surg 2000; 232: 175 - 180.

44.

McClave SA, Spain DA, Snider HL. Nutritional management in acute and chronic pancreatitis. Gastroenterol Clin

North Am 1998; 27: 421 - 434.

45.

Bracher GA, Manocha AP, DeBanto JR, Gates LK Jr, Slivka A, Whitcomb DC, Bleau BL, Ulrich CD 2nd, Martin

SP. Endoscopic pancreatic duct stenting to treat pancreatic ascites. Gastrointest Endosc 1999; 49: 710 - 715.

46.

Pekmezci S, Sar›beyo¤lu K. Akut pankreatit: Etyoloji, klinik, tan›, komplikasyonlar ve medikal tedavi. Aktüel

Gastroenteroloji ve Hepatoloji. Göksoy E, editör. Blilmsel Medikal Yay›nc›l›k, ‹stanbul, 2001. s. 188 – 205.