Cuprins prefaţĂ


Ca stabilizatori ai membranei lizozomale pot fi numiţi co­les­terolul, glucocorticoizii, vitamina E, antihistaminicele



Yüklə 2,35 Mb.
səhifə12/35
tarix09.02.2017
ölçüsü2,35 Mb.
#7948
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   35

Ca stabilizatori ai membranei lizozomale pot fi numiţi co­les­terolul, glucocorticoizii, vitamina E, antihistaminicele.




    1. Consecinţele şi manifestările generale ale leziunilor celulare

Consecinţe ale leziunilor celulare ireparabile şi ireversibile sunt: procesele patologice tipice celulare (distrofiile celulare, apo­p­toza, necrobioza, necroza); procesele patologice tipice tisu­lare şi în organe (inflamaţia, atrofia, sclerozarea); procesele pa­to­­logice tipice integrale (faza acută a leziunilor, hiperka­liemia, enzimemia, febra), insuficienţa funcţională a organelor vitale – insuficienţa circulatorie, respiratorie, renală, hepatică, insu­­fi­­cien­ţa secreţiei glandelor endocrine, anemii).

Procesele patologice celulare au repercusiuni pentru întregul organism. Mecanismele de generalizare a proceselor celulare sunt cele neurogene, hematogene, limfogene. Consecinţele ge­­ne­­ra­­le pentru organism ale distrucţiei celulare sunt mediate de in­gre­­dien­­ţii celulari eliberaţi în mediul intern – electroliţi, enzime, proteine şi peptide biologic active.


6.6.1. Enzimemia
Orice celulă specializată dispune numai de acele enzime, care catalizează efec­tiv reacţii în conformitate cu specia celulei date. Unele enzime (sau seturi de enzime) se află în toate tipurile de celule, de exemplu, enzimele implicate în căi metabolice fun­damentale cum sunt biosinteza proteinelor şi acizilor nucleici, glicoliza, ciclul acizilor tricarboxilici etc.).

În unele cazuri aceeaşi enzimă apare în forme ce diferă de la un tip de celule la altul. Pe de altă parte, fiecare tip de celulă specializată dispune de seturi de enzime, care catalizează reacţiile metabolice particulare: enzimele implicate în biosinteza hormonilor tiroidieni se află numai în tireocite, cele care participă la biosinteza ureei se află numai în hepatocite, creatinkinaza se află aproape în totalitate în muşchi etc.


Localizarea unor enzime în mitocondriile celulelor hepatice


Membrana externă




Monoaminoxidaza

Acetil-CoA sintetaza

Fosfolipaza A2

Nucleoziddifosfatkinaza



Spaţiul intermembranar

Adenilatkinaza

Membrana internă



NADH dehidrogenaza

Citocromi (b, c, c1, aa3)

Succinat dehidrogenaza


Matrix


Citratsintetaza

Izocitratdehidrogenaza

Fumaraza

Glutamatdehidrogenaza

Enzimele de oxidare ale acizilor graşi

Structura subcelulară, în care se află diverse enzime coincide cu locul de des­fă­şurare a căii metabolice specifice pentru această structură: enzimele glicolitice şi unele enzime ale biosintezei ureei sunt localizate în citoplasmă, enzimele ciclului Crebs – în mitocondrii, enzimele implicate în biosinteza ARN-urilor sunt localizate în nucleul celular.

Există o serie de enzime, care îşi manifestă activitatea catalitică la nivelul sân­gelui circulant. Printre acestea se menţionează în primul rând enzimele implicate în coagularea sângelui, o serie de lipaze şi pseudocolinesteraza (colinesteraza nespeci­­fi­­că). Aceste enzime sunt sintetizate de diferite organe, în special de ficat, şi sunt secre­­tate în stare activă în sânge, unde catalizează reacţii specifice. Celelalte enzime, care circulă în plasmă – numărul lor este destul de mare – nu au rol catalitic la acest nivel. Prezenţa lor în plasmă este pusă în relaţie cu reînnoirea fiziologică a celulelor, precum şi cu eliberarea enzimelor celulare în cursul activităţii fiziologice (de ex., kreatin­kina­za la efortul fizic). Ieşirea enzimelor intracelulare în sânge este datorată per­meabi­li­tăţii membranelor celulare, care permit în mod constant trecerea unor cantităţi mici de enzime în plasmă. Acest proces se amplifică fie pe parcursul activităţii fiziologice (de ex., la eforturi musculare intense), fie la distrucţia celulelor.

În condiţii normale concentraţia enzimelor, cu sau fără rol catalitic în plasmă, este cuprinsă între anumite limite considerate valori normale. Constanţa concentraţiei în plasmă a fiecărei enzime este rezultatul echilibrului dintre viteza distrucţiei celula­re, pe de o parte, şi a inactivării şi eliminării urinare, pe de altă parte. Într-adevăr, du­ra­ta circulaţiei enzimelor în plasmă este mult mai mică decât în celule. Ea se exprimă prin “timpul de înjumătăţire” – timpul, după care activitatea enzimei se reduce la ju­mă­­ta­­te.

Leziunile celulare de orice etiologie sunt cauzele creşterii sau scăderii activităţii enzimelor celulare în sânge – a enzime­miei. Spectrul enzimemiei şi concentraţia enzimelor în sânge co­res­punde atât organului lezat (prezenţa enzimelor organospeci­fi­ce), cât şi profunzimii alterării celulare (prezenţa enzimelor spe­cifice pentru diferite organite celulare). Astfel, două enzime – AlAT şi AsAT (alaninaminotransferaza şi aspartatamino­trans­fe­­raza) sunt specifice pentru hepatocite, însă AlAT este localizată exclusiv în citoplasmă, în timp ce AsAT se află în proporţie de 60% în citoplasmă şi 40% în mitocondrii. La o leziune discretă a celulelor hepatice, fără afectarea mitocondriilor, se vor elibera în sânge predominant enzimele citoplasmatice. Aceasta face ca raportul AsAT/AlAT, numit raportul lui De Ritis, care la indi­vi­zii sănătoşi are valoarea în jur de 1,3, să se modifice devenind mai mic decât 1,0 ( între 0,7–0,4) la cei suferinzi de hepatită. De menţionat şi faptul că în cazul icterului hepato­ce­lu­lar activitatea serică AsAT şi AlAT creşte cu cca o săptămână în­ain­tea creş­te­rii bilirubinei. Revenirea spre normal a acestor in­dici se face, în cazul unei evoluţii favorabile, după cca 5–7 săp­tă­mâni, valorile rămânând ridicate atâta vreme cât persistă pro­ce­sele citolitice.

Fosfataza alcalină prezintă valori ridicate în icterul obstruc­tiv, dar şi în cazul unor sarcoame osteoblastice, în hiperpara­ti­roidism şi carcinomul metastatic. Nivelul fosfatazei acide este cres­­cut în cazul cancerului de prostată şi în unele neoplasme ale glandei mamare.

Valori crescute ale activităţii amilazei se constată în cazurile de obstrucţie intestinală, pancreatită acută şi diabet. Colineste­ra­­za este una din puţinele enzime care oferă informaţii referitor la funcţia renală; ea prezintă activitate crescută în sindromul ne­fro­tic.
6.6.2.Hiperkaliemia
Leziunile celulare se asociază cu eli­­be­­ra­rea din celulele al­te­rate a potasiului şi cu hiperkaliemie con­se­cutivă. Creşterea con­centraţiei de potasiu în sânge reduce gra­­dien­tul de concen­tra­ţie a acestui electrolit dintre citoplasmă şi in­terstiţiu, reduce po­ten­ţialul de repaus (depolarizare), modifi­­când excitabilitatea ce­lu­lelor excitabile – mai întâi o măreşte, iar apoi o micşorează pâ­nă la inhibiţie depolarizantă. Deosebit de sen­sibile la kaliemie sunt miocardiocitele, care primele reac­­ţi­onea­­ză la aceste disho­meostazii prin modificări caracteristice ale ECG.
6.6.3. Răspunsul fazei acute
Una din reacţiile stereotipe ale organismului la leziunile ce­lu­­lare este răspunsul fazei acute.

Răspunsul fazei acute reprezintă un proces patologic inte­­gral consecutiv proceselor patologice celulare, tisulare şi în or­­ga­­ne caracterizat printr-un complex de reacţii din partea sis­te­­me­­lor de reglare şi protecţie cu modificări ale homeostaziei orga­­nis­­mului.

Cauzele răspunsului fazei acute sunt procesele patologice ce­­lulare şi tisulare – leziuni celulare, necroză celulară, distrofii, dereglări discirculatorii regionale, inflamaţie, alergie, neoplazie.

Răspunsul fazei acute este declanşat de substanţele biologic active eliberate la activarea, degranularea sau leziunea celulelor de origine mezenchimală: mastocitelor, macrofagilor, limfoci­te­­lor, neutrofilelor, endoteliocitelor, fibroblaştilor. Cei mai impor­tanţi mediatori ce­lu­lari sunt interleukinele IL-1 şi IL-6, factorul necrozei tumorale (TNF-), proteinele fazei acute. Mediatorii eli­beraţi din celule în interstiţiu declanşează reacţie locală infla­ma­torie, iar fiind secretaţi în circulaţia sistemică interacţionează cu receptorii specifici celulari din alte organe, iniţiind diverse reac­ţii sistemice ale fazei acute – reacţii din partea SNC, febra, activarea sistemului endocrin, leucocitar şi imun. Sub acţiunea mediatorilor primari ficatul secretă proteinele fazei acute, care de asemenea mediază diferite efecte generale.

Efectele mediatorilor fazei acute sunt multiple şi diverse. In­terleukina 1 este o citokină polifuncţională secretată de leuco­ci­te, macrofagi, fibroblaşti, celulele neuronale şi gliale. Ea sti­­mu­­lează ciclooxigenaza şi producţia de prostaglandine (efect pro­in­­flamator), provoacă febra (efect pirogen), stimulează sis­te­­mul imun prin activizarea limfocitelor Th, activează secreţia cor­ti­cotropinei şi a glucocorticoizilor (efect stresogen). Efectul proinflamator al IL-1 serveşte ca factor patogenetic în evoluţia ate­ro­sclerozei, şocului septic, artritei reumatoide, distresului res­pirator la adulţi, inflamaţiei intestinelor, rinichilor.

Interleukina-6 este produsă de mai multe celule (macrofage, endoteliocite, epiteliocite, imunocite ş.a.) activate de acţiunea bac­­­­teriilor, antigenelor heterogene, mediatorilor inflamatori. IL-6 este principalul stimulator al sintezei şi secreţiei proteinelor fazei acute de către ficat. Din efectele principale fac parte ac­­ti­­varea secreţiei corticotropinei şi a glucocorticoizilor, febra, sti­mu­larea leucopoiezei cu leucocitoză, diferenţierea limfocitelor B şi T. Hiperproducţia IL-6 iniţiază procese autoimune, osteodis­tro­­­­fice, reacţii inflamatoare.

Factorul necrozei tumorale (TNF-) este produs de macro­­fa­gi, limfocite, leucocite neutrofile, mastocite sub acţiunea bac­­teri­­ilor şi toxinelor bacteriene, a IL1 şi IL-6 şi a. TNF- posedă acţiune antitumorală şi o puternică acţiune proinflamatoare, pro­­voa­­că caşexia în bolile cronice. Hiperproducţia de TNF- exer­­ci­tă efecte toxice sistemice – diminuarea contractibilităţii mi­ocar­­­dului, insuficienţă circulatorie, hipotensiune arterială, re­­du­­cerea returului venos spre cord, hiperpermeabilitate vasculară, coagularea intravasculară diseminată şi, în integral, şocul cu in­su­­ficienţa poliorganică.

Din proteinele fazei acute sintetizate şi secretate de ficat fac parte proteina C-reactivă, amiloidul A seric, fibrinogenul, hapto­glo­­bina, -1 antitripsina, -1-antihimotripsina ş.a. Producţia şi con­centraţia în sânge a proteinelor fazei acute creşte în leziunile celulare. Totodată, concentraţia altor proteine (transferina, albu­mi­­nele) se micşorează. Se consideră că glucocorticoizii şi Il-1 sti­­mulează sinteza în ficat a proteinelor fazei acute. Funcţiile ma­­jore ale proteinelor fazei acute sunt declanşarea inflamaţiei, stimularea fagocitozei, fixarea radicalilor liberi de oxigen, inac­ti­­varea enzimelor serice.



Proteina C-reactivă, component al sistemului protectiv na­tu­­ral, stimulează secreţia citokinelor, activează complementul, re­cunoaşte şi se asociază la antigenele heterogene de pe celulele microbiene, opsonizându-le şi contribuind astfel la fagocitoza acestora.

Amiloidul A seric din componenţa lipoproteinelor de densi­ta­­te mare provoacă adeziunea şi chimiotactismul limfocitelor şi macrofagilor, contribuie la iniţierea inflamaţiei în plăcile atero­ma­­toase din peretele vascular, predispune la amiloidoză.

Fibrinogenul posedă acţiune antiinflamatoare, creează car­ca­sa necesară pentru reparaţia plăgilor.

Ceruloplasmina posedă efect antioxidant, iar haptoglobina aso­ciază hemoglobina eliberată din eritrocite în procesul hemo­­li­zei.

Antienzimele inhibă activitatea enzimelor pătrunse în sânge în cadrul leziunilor celulare (tripsina şi chimotripsina, elastaza, co­­lagenaza, plasmina, trombina, renina, proteazele leucocitare), atenuând efectele patogene ale acestora.

Manifestările răspunsului fazei acute sunt exprimate prin act­i­­varea sistemelor nervos, endocrin, imun, sanguin. Clinic aces­­­­­­­­tea se traduc prin simptome generale (febră, apatie, ano­­re­­xie), artromiogene (mialgia, artralgia), endocrine (hi­­per­secreţia de corticotropină şi glucocorticoizi, insulină, vaso­pre­­sină), me­ta­bolice (intensificarea catabolismului), sanguine (hi­poalbu­mi­ne­mia, apariţia în circulaţie a proteinelor specifice ale fazei acute, accelerarea VSH, activarea complementului, a sis­­­­­temului fluido­coagu­lant, leucocitoza neutrofilă).

Semnificaţia biologică a reacţiei fazei acute este dialectic am­biguă – la intensitate adecvată ea este favorabilă pentru or­ga­nism, având rol protectiv, reparativ, iar la o intensitate exagerată provoacă procese inflamatorii hiperergice şi procese patologice integrale – şocul, caşexia.
6.6.4. Febra
Concomitent cu inflamaţia organului lezat şi reacţia fazei acute, leziunile celulare apărute în organism la acţiunea fac­to­ru­lui patogen provoacă şi febra.

Febra ( lat. febris, gr. pyrexia) este un proces pato­lo­­gic integral tipic ce apare la om şi la animalele homeoterme ca răs­­puns la leziunile celulare şi la inflamaţie şi se caracterizează prin restructurarea termoreglării şi deplasarea punctului de reglare a temperaturii («set point») la un nivel mai înalt. Febra se mani­­fes­­tă prin ridicarea temporară a temperaturii corpului indiferent de temperatura mediului ambiant, fiind însoţită de obicei de mo­­dificări caracteristice ale metabolismului şi funcţiilor sistemelor şi organelor. În context biologic larg febra reprezintă reacţia ge­ne­­rală a organismului la factorii biologici eventual nocivi sau la leziunile celulare şi este orientată spre eliminarea factorului pa­­to­gen din organism şi spre restabilirea integrităţii lezate a or­ga­­nis­­mu­­lui. Or, acţiunea factorului nociv, leziunile celulare, infla­ma­ţia şi febra sunt procese asociate inseparabil, care evoluează conco­mi­­tent şi vizează un obiectiv strategic general – restabi­li­rea ho­­meosta­­ziei organismului.

Etiologia febrei

Febra este cauzată în mod exclusiv de substanţe specifice – pi­­rogeni (de la gr. pyr – foc, geraţie). În funcţie de originea lor, pi­rogenii se clasifică în:

I. Pirogenii primari:

1) pirogeni exogeni – pirogeni exogeni infecţioşi



  • pirogeni exogeni neinfecţioşi;

2) pirogeni endogeni.

II. Pirogeni secundari.



Pirogenii primari. O particularitate distinctivă a piro­­ge­­ni­­lor primari constă în faptul că ei nu provoacă nemijlocit febra, ci contribuie la elaborarea pirogenilor secundari (leucocitari).

Pirogenii exogeni se divizează în pirogeni infecţioşi şi pi­ro­geni neinfecţioşi. Din pirogenii exogeni infecţioşi fac parte pro­du­­sele activităţii vitale (endo- şi exotoxine) sau produsele des­com­­­­punerii microorganismelor, virusurilor, paraziţilor (de exem­­­­­­plu, micobacteria tuberculozei, strepto- şi stafilococii, go­no­cocii, virusurile hepatitei, mononucleozei infecţioase etc.). Ei con­stituie o parte componentă a endotoxinelor microbieni. Din punctul de vedere al componenţei chimice pirogenii infecţioşi re­­pre­­zintă lipopolizaharide, proteine (de exemplu, pirogenii agen­­ţi­­lor patogeni ai dizenteriei, tuberculozei). Membranele bacteri­­­ilor gram-pozitive şi ale celor gram-negative conţin o sub­stanţă foarte activă – acidul muraminic, component al pe­pti­do­gli­ca­ni­­lor membranari şi stimulator puternic al sintezei piro­ge­nilor se­cun­­dari. De menţionat că proprietăţile toxice ale piro­ge­nilor exo­­geni nu reflectă caracterul lor piretogen: dozele to­xi­ce de­­pă­­şesc de câteva mii de ori dozele piretogene. În cazul ad­mi­­nis­tră­rii repetate în organism a lipopolizaharidelor bacteriene (de exem­­­­plu sub forma preparatelor piretogene purificate, cum ar fi pirogenalul), acţiunea lor piretogenă slăbeşte, instalându-se sta­­rea de toleranţă.

Pirogenii exogeni neinfecţioşi reprezintă seruri imune, imu­­no­­globuline umane, substituenţi de sânge sau plasmă şi frac­ţi­uni proteice plasmatice obţinute din sânge, care se administrează cu scop de tratament sau profilaxie.

Substanţe endogene cu proprietăţi piretogene se conţin în ce­lulele organismului, dar fiind eliberate pot provoca febra (de ex., în cazul leziunii mecanice a ţesuturilor, necrozei, infarctului miocardic, inflamaţiilor aseptice, hemolizei etc.).

În unele cazuri pot avea loc reacţii febroide cunoscute sub de­numirea de hipertermii endogene. Spre deosebire de febră aces­­tea nu sunt condiţionate de acţiunea pirogenilor, ci apar ca re­zultat al stimulării sistemului nervos simpatic (de exemplu, în stres) sau a acţiunii directe asupra celulelor organelor şi ţe­su­tu­rilor cu decuplarea oxidării de fosforilare (de exemplu în cazul exce­­sului de hormoni tiroidieni).

Hipertermiile endogene se clasifică în neurogene (centro­ge­­ne – apar în cazul traumatizării creierului, psihogene – nevroze, supraîncordarea emoţională şi intelectuală, sugestie hipnotică, reflexe – în cazul urolitiazei, litiazei biliare, iritaţiei peritoneale în­soţite de sindromul algic); endocrine – hipertireoză, feocromo­ci­tom; medicamentoase – pirogene, proteine, polipeptide, ca­fe­ina, efedrina, antibiotice, sulfamide; metabolice – febra ereditară de familie, boala lui Fabri (lipomatoza distopică).



Pirogenii secundari reprezintă polipeptide sau proteine cu masa moleculară cuprinsă între 155 şi 4000 daltoni şi sunt de­sem­­naţi ca pirogene leucocitare (PL). Pirogenele leucocitare in­clud 2 polipeptide mai active care, conform propunerii lui J.Oppen­­heim (1979), sunt determinate în prezent ca inter­leuki­­na-1 (IL-1). IL-1 este considerată drept unul din mediatorii-cheie în patogenia febrei şi a formei acute a inflamaţiei. IL-1 sti­mu­­lează secreţia prostaglandinelor şi proteinelor fazei acute – ami­­loizilor A şi P, C-proteinei reactive, haptoglobinei, antitri­­p­­si­nei şi ceruloplasminei. Sub acţiunea IL-1 se iniţiază producţia de T-limfocite ale interleukinei-2 (IL-2) şi se intensifică expre­sia re­ceptorilor celulari. În afară de aceasta, are loc amplificarea pro­liferării B-limfocitelor, stimularea sintezei anticorpilor şi ex­presia receptorilor membranari pentru imunoglobuline. În con­­­­diţii normale IL-1 nu pătrunde prin bariera hematoence­fa­li­­că, în­să în cazul dereglării permeabilităţii acesteia (de ex., în in­­fla­ma­ţie) IL-1 parvine spre regiunea preoptică a hipotalamusului şi in­te­racţionează cu receptorii neuronilor centrului de termore­­glare.

Proprietăţi piretogene posedă de asemenea şi IL-L-alfa (eli­­minată de celulele endoteliului vascular, fibroblaşti), IL-6, lim­­fo­­toxina, factorul necrozogen, interferonii etc. Surse de PL sunt celulele fagocitare ale sângelui (neutrofilele, monocitele) şi ma­cro­­fagele tisulare, astrocitele, precum şi T- şi B-limfocitele. Pi­­­ro­­genii secundari nu intră în componenţa celulelor, ci se sin­te­­ti­zează sub influenţa stimulului corespunzător. Un astfel de stimul pen­tru iniţierea sintezei de pirogene leucocitare poate fi fagoci­­to­za microorganismelor sau celulelor lezate, a complexelor imu­ne, particulelor heterogene.

Formarea pirogenilor endogeni constituie veriga principală a patogeniei febrei, independent de cauzele care o provoacă.

Patogenia febrei

Pătrunderea în organism a substanţelor pirogene exogene sau formarea în organism a substanţelor pirogene endogene con­­duc la sinteza de către celulele competente a pirogenilor secun­dari (pirogenilor leucocitari, PL). Din momentul contactului pi­­ro­genilor primari cu macrofagele are loc iniţierea sintezei pi­­ro­genilor secundari. Mecanismul ce condiţionează sinteza şi eli­mi­narea pirogenilor endogeni este studiat insuficient. La ora ac­tu­­ală există următorul concept referitor la sinteza PL. Pentru in­du­ce­­rea reacţiei febrile este insuficientă acţiunea numai a unui pi­ro­­gen; este necesară prezenţa unui complex de factori stimulanţi (de obicei prezenţa unui focar inflamator). Sinteza şi eliminarea pirogenilor secundari necesită o perioadă latentă, pe parcursul căreia are loc leucopenia, cauzată de aderenţa leucocitelor la peretele vascular, de diapedeza ulterioară şi sechestrarea aces­to­ra în ţesuturi. Sinteza pirogenilor secundari se realizează de novo şi este determinată de derepresia represorului fiziologic specific (după mecanismul feed-back), ceea ce se manifestă prin accelerarea sintezei acidului ribonucleic (m-ARN) respectiv. Eliminarea din celule a pirogenilor secundari necesită prezenţa cationilor Ca2+ şi K+. Spre deosebire de pirogenii primari (bac­teriali şi nebacteriali), cei secundari au un caracter strict specific şi pot fi consideraţi adevăraţii mediatori ai febrei.

Pirogenii secundari secretaţi în umorile organismului sunt ve­hiculaţi în sistemul nervos central (SNC) unde acţionează asu­pra neuronilor centrului de termoreglare din hipotalamus. S-a con­statat că neuronii zonei date a hipotalamusului au membrane prevăzute cu receptori specifici, care interacţionând cu PL acti­vea­ză sistemul adenilatciclazei. Ca rezultat în celule creşte can­ti­ta­tea de adenozinmonofosfat ciclic (AMPc). În plus, sub influ­en­ţa pirogenilor secundari are loc activarea ciclooxigenazei cu in­ten­sificarea sintezei prostaglandinelor din grupa E1, care mă­resc con­centraţia AMPc din hipotalamus pe seama inhibării en­zi­mei fosfodiesteraza. AMP-c modifică nemijlocit sensi­bi­li­ta­tea neuro­­ni­lor centrului de termoreglare la temperatura sângelui şi la sem­na­lele de la receptorii termosensibili de pe piele. Se pre­su­pune că sub acţiunea PL punctul de reglare a centrului termo­re­gla­tor se comutează la un nivel mai înalt al temperaturii decât norma şi ca rezultat centrul termoreglator percepe temperatura normală a corpului ca fiind scăzută. În consecinţă, se emit im­pul­suri spre centrele sistemului nervos vegetativ (SNV), iar prin aceştia – şi asu­pra glandelor endocrine (suprarenale, ti­roida). Efec­tul constă în excitarea sistemului simpatic cu inhibiţia reci­pro­că a siste­mu­lui parasimpatic. Excitaţia sistemului nervos sim­­patic conduce la spasmul vaselor periferice, reducerea secre­ţiei sudorale, intensi­fi­carea secreţiei adrenalinei şi noradre­na­linei, a hormonilor ti­ro­idieni, ceea ce, pe de o parte, limitează ce­­darea căldurii (ter­mo­li­za), iar pe de altă parte, intensifică ter­mogeneza în organism. In­ten­sificarea termogenezei se realizează pe seama amplificării proceselor catabolice şi termogenezei mioge­ne prin contracţiile involuntare ale muşchilor scheletului – tremor muscular. Redu­ce­­rea termolizei se realizează prin spas­mul vaselor pielii şi a ţe­su­tului adipos subcutanat, micşorarea producţiei şi eliminării su­do­rii şi diminuarea respiraţiei externe. În aşa mod homeostazia termică se instalează la un nivel mai înalt, caracterizat prin ter­mo­ge­neza intensificată, termoliza re­dusă şi activitatea centrului ter­­moreglator orientată spre menţi­ne­rea activă a temperaturii cor­pului la un nivel mai ridicat.

Aşadar, restructurarea termoreglării în febră este însoţită de retenţia activă a căldurii în organism indiferent de temperatura mediului înconjurător. În aceasta şi constă deosebirea esenţială a febrei de supraîncălzire la acţiunea temperaturii înalte a me­di­ului ambiant, când hipertermia este dovadă a dereglării acti­vi­tă­ţii centrului termoreglator.



Stadiile febrei

În dezvoltarea reacţiei febrile putem urmări trei stadii:



  1. stadiul ridicării temperaturii corpului (stadium incre­menti);

  2. stadiul menţinerii temperaturii la un nivel înalt (stadium fas­tigii);

  3. stadiul scăderii temperaturii corpului (stadium decre­men­ti).

Stadiul ridicării temperaturii se caracterizează prin predo­mi­narea termogenezei asupra termolizei pe seama diminuării pierderii de căldură. S-a constatat că în această perioadă ter­mo­geneza poate să crească maxim doar cu 50% faţă de nivelul iniţial, ceea ce nu este suficient pentru ridicarea temperaturii cor­pului. Aceasta indică că aportul maxim în ridicarea tempe­ra­turii corpului îl are limitarea termolizei. Amplificarea termo­ge­ne­zei este condiţionată în mare măsură de intensificarea proce­se­lor de oxidare în organele interne (mai ales în muşchi şi ficat – ter­mogeneza necontractilă). Termogeneza în muşchi se reali­zea­ză prin contracţii involuntare – tremor, apariţia frisoanelor.

Reducerea termolizei în această perioadă de dezvoltare a fe­brei se obţine de asemenea pe seama reacţiei elaborate pe par­cur­sul evoluţiei – contractarea mm. errectores pilorum, care re­zul­tă efect dublu – zbârlirea părului (la animale) şi spasmul muş­­­chilor circulari a ducturilor glandelor sudoripare, ceea ce sto­­­pează eliminarea sudorii şi cedarea de căldură prin evaporare (această reacţie la om se exteriorizează prin «piele de găină»).

Ridicarea temperaturii corpului continuă până când va fi atins un nou nivel spre care «se deplasează» punctul de ter­mo­reglare. Creşterea maximă a temperaturii aproape niciodată nu de­păşeşte 42,2оС (în rect) şi rareori trece de 41,1оС. Se pre­su­pune că există un mecanism protector special ce împiedică creş­te­rea excesivă a temperaturii corpului în caz de febră (În hiper­ter­­mia provocată de temperatura ridicată a mediului acest me­ca­­nism nu funcţionează şi temperatura corpului poate să depă­şeas­că 42,2о С.).

În funcţie de valoarea maximă a temperaturii corpului febra se divizează în:



  1. subfebrilă – până la 38оС;

  2. moderată sau febrilă – de la 38 până la 39оС;

  3. înaltă – 39,1 până la 40оС;

4) hiperpiretică – peste 40 оС.

Nivelul maxim al temperaturii corpului în febră depinde atât de proprietăţile pirogene ale factorului biologic, care a provocat boala, cât şi de particularităţile organismului – vârsta, sexul, con­stituţia, starea funcţională a SNC, endocrin şi altor sisteme. La bolnavii astenici şi istoviţi bolile infecţioase pot decurge fără febră, ceea ce constituie un simptom nefavorabil şi agravează evoluţia bolii. Pe fundalul administrării substanţelor narcotice în organism febra de asemenea nu se manifestă.

Deşi semnificaţia biologică a febrei constă în protecţia or­ga­nismului de factorii patogeni biologici, febra hiperpiretică de­vi­ne ea singură nocivă, provocând leziuni celulare şi tulburări gra­ve ale SNC, convulsii (mai ales la copiii în vârstă de până la 3 ani), comă. Aceste stări însoţesc adeseori infecţiile virale, to­xi­co­zele grave. Hiperpirexia prezintă un mare pericol de asemenea pentru persoanele de vârstă înaintată.

Stadiul menţinerii temperaturii înalte. Acest stadiu se carac­te­rizează prin echilibrarea proceselor de termogeneză şi ter­mo­liză, ce decurg la un nivel mai înalt decât cel normal. Termo­ge­ne­za rămâne la nivel înalt în timp ce termoliza se amplifică prin dilatarea vaselor periferice, accelerarea respiraţiei, intensificarea moderată a secreţiei sudorale. Temperatura înaltă se menţine atâta timp, cât persistă în organism factorii pirogeni. Febra pre­zin­tă un indiciu al evoluţiei bolii şi al eficacităţii tratamentului anti­in­­fec­­ţios.

În funcţie de variaţiile nictemerale ale temperaturii (dife­ren­ţa dintre valorile de dimineaţă şi seară) în cel de al doilea stadiu al febrei, ea se divizează în următoarele tipuri:

1) febra continuă (febris continua) – oscilaţiile nictemerale ale temperaturii nu depăşesc 1оС (de ex., în pneumonie virală, pneumonie francolobară, pseudotuberculoză, febră tifoidă);

2) febra remitentă (febris remittens) – variaţiile nictemerale constituie nu mai puţin de 1°С, însă temperatura minimă a cor­pu­lui niciodată nu scade până la valori normale;

3) febra intermitentă (febris intermittens) – se caracte­ri­zea­ză prin variaţii nictemerale considerabile ale temperaturii cor­pului, cu scăderea temperaturii dimineaţa până la valori nor­­ma­­le (de ex., în bruceloză, iersinioză, mononucleoza infecţioasă, pleurezia exsudativă, tuberculoză);

4) febra hectică (febris hectica) uneori se consemnează ca febra septică; se manifestă prin alternarea ascensiunilor de tem­pe­ratură (peste 40°С) cu scăderea bruscă a acestora, variaţiile nic­temerale ale temperaturii constituind 3–5оС (de ex., în le­gione­­loză, septicemie, toxoplasmoză generalizată etc);

5) febra atipică (febris athypica) se caracterizează prin de­re­glarea totală a ritmurilor circadiene de temperatură – dimi­nea­ţa temperatura poate fi mai mare decât seara (de exemplu, în sep­ticemie gravă, tuberculoză);

6) febra recurentă (febris recurrens) se distinge prin re­in­sta­­larea febrei după o perioadă afebrilă (de exemplu, în febra ti­foidă, limfogranulomatoză, malarie);

7) febra recidivantă ca variantă a febrei recurente în mala­­di­ile cronice (de exemplu, în osteomielita nevindecată);

8) febra ondulantă se distinge prin ascensiuni şi scăderi rit­mice ale temperaturii corpului şi prin perioade cu valori normale (de ex., în bruceloză, leişmanioză, limfogranulomatoză, ornitoză etc.).

Ascensiunea temporară, în episoade de scurtă durată (câteva ore), a temperaturii corpului până la cel mult 37,5–38оС (febris ephemera) se înregistrează uneori în diverse dereglări neuroen­­do­crine (de exemplu, în timpul menopauzei), în unele infecţii cro­­nice.

Stadiul scăderii temperaturii. O dată cu eliminarea din or­ga­nism a pirogenului primar şi cu sistarea sintezei de pirogeni se­cundari încetează şi acţiunea acestora asupra neuronilor cen­tru­lui termoreglator cu revenirea punctului de referinţă la va­loa­rea normală – cca 36,6оС. După această comutare a pun­ctu­lui de referinţă temperatura corpului în febră este percepută ca ridicată, sistemul simpatic se inhibă, iar cel parasimpatic se activează. Aceasta rezultă intensificarea termolizei şi diminuarea termo­ge­nezei. Termoliza creşte în urma dilatării vaselor san­­­guine ale pielii, intensificării secreţiei sudorale şi intensi­fi­cării respiraţiei externe. Concomitent se micşorează termo­ge­ne­za şi temperatura corpului începe să scadă.

Scăderea temperaturii poate fi rapidă (criză) sau lentă (li­zis). Criza conduce adesea la dezvoltarea insuficienţei circu­la­to­rii acute (colaps) şi poate avea sfârşit letal. Scăderea tem­pe­­ra­­tu­rii prin lizis este suportată mult mai uşor de către bolnavi şi de obicei nu provoacă complicaţii.

Adesea după suportarea febrei funcţia normală a centrului de termoreglare se restabileşte treptat, ceea ce se manifestă prin caracterul instabil al temperaturii pe parcursul unei perioade oarecare.

Starea funcţională a organelor şi sistemelor în febră

Febra este însoţită de modificarea funcţiilor tuturor sisteme­lor organismului, însă acestea poartă caracter diferit în funcţie de stadiul febrei.



Sistemul nervos central. Febra conduce la dereglări ale fun­cţi­ilor scoarţei cerebrale. La oameni se constată o excitabilitate crescută (mai ales în primul stadiu al febrei). Un simptom clinic frecvent al febrei este cefaleea. Febrele cu temperaturi înalte sunt însoţite adesea de delir, halucinaţii, este posibilă pierderea cunoştinţei. La copii pot apărea convulsii.

Sistemul endocrin. Se activează sistemul hipotalamo-hipo­fi­zar, se constată simptome de stres. Excitarea sistemului nervos sim­patic în primul şi al doilea stadiu de febră este însoţită de formarea intensă a adrenalinei. Se activează funcţia tiroidei, ceea ce contribuie la intensificarea metabolismului bazal.

Sistemul cardiovascular. Febra se caracterizează prin modi­fi­­cări esenţiale ale funcţiilor cordului şi vaselor sanguine. Con­form regulii Libermeister, ridicarea temperaturii corpului cu 1оC este însoţită de accelerarea contracţiilor cardiace cu 8–10 pe minut. Aceasta are loc din cauza încălzirii locale a nodului si­nu­zal. În afară de aceasta, are importanţă ridicarea tonusului sis­te­mului nervos simpatic. În consecinţă creşte volumul sistolic şi de­bi­­tul cardiac. În primul stadiu al febrei tensiunea arterială poate să crească ca rezultat al spasmului vaselor periferice şi redistri­­bu­irii sângelui spre organele interne («centralizarea cir­cu­laţiei san­guine»). În stadiul al treilea scăderea critică a tempe­ra­turii poate să conducă la dezvoltarea colapsului, cauzat de scă­derea bruscă a tonusului vaselor arteriale. Urmează să men­ţionăm că unele boli infecţioase grave decurg fără să fie însoţite de tahicardii pro­nunţate, de exemplu febra tifoidă, febra recu­ren­tă. Intoxicaţia puternică ce apare în aceste cazuri frânează acti­vi­tatea funcţi­ona­­lă a nodului sinuzal – se dezvoltă bradicardia. În cazul febrei înalte la unii bolnavi apar aritmii cardiace.

Aparatul respirator. În primul stadiu al febrei frecvenţa res­­pi­raţiei scade, iar ulterior creşte, ceea ce contribuie la reducerea iniţială a termolizei cu intensificarea ulterioară.

Aparatul digestiv şi ficatul. Febra este însoţită de modificări pronunţate ale digestiei, condiţionate de hiposecreţia tuturor glan­delor digestive (glandele salivare, gastrice, pancreasul, fi­ca­­tul, glandele intestinale), hipotonie şi hipochinezie totală, stag­na­­rea bolului fecal (constipaţie spastică sau atonică). Din cauza diminuării secreţiei salivare apare uscăciunea mucoasei cavităţii bucale (xerostomia), limba saburată. Se constată scăderea poftei de mâncare, hiposecreţie cu hipoaciditate gastrică. Se tulbură fun­cţia endocrină a tractului digestiv (secreţia gastrinei, secre­ti­nei, a peptidei intestinale vasoactive etc.), ceea ce agravează şi mai mult dereglările existente. Dereglările digestiei cavitare şi pa­rietale provoacă disbacterioză, meteorism, autointoxicaţie in­testinală. În cele din urmă poate să se dezvolte maldigestia şi malabsorbţia. În febră se modifică şi funcţiile ficatului. Se in­ten­si­fică funcţia de dezintoxicare şi cea de barieră. Febra moderată stimulează activitatea fagocitară a celulelor Kupffer din ficat.

Rinichii şi metabolismul hidro-electrolitic. În primul stadiu al febrei diureza sporeşte ca rezultat al spasmului vaselor efe­ren­te şi sporirii presiunii de filtrare. Concomitent se intensifică eli­mi­­narea apei şi a clorizilor. În stadiul al doilea diureza scade, apa, sodiul şi clorizii se reţin în organism, ceea ce este cauzat de in­tensificarea secreţiei aldosteronului. În stadiul scăderii tempe­ra­turii corpului eliminarea apei şi a clorizilor creşte (mai ales în cazul secreţiei sudorale intense), creşte diureza. Aceasta poate avea ca urmare deshidratarea organismului.

Modificările metabolismului. Febra este însoţită de modi­fi­­cări ale tuturor tipurilor de metabolism, acestea fiind în mare parte nespecifice, caracteristice şi pentru alte tipuri de procese patologice (de exemplu, hipoxia, stresul). Drept trăsătură spe­­ci­­fică a febrei este considerată intensificarea proceselor de oxi­da­re şi creşterea metabolismului bazal. S-a constatat că o da­tă cu ridicarea temperaturii cu 1oC metabolismul bazal se mă­reş­te cu 10–12%. Concomitent sporeşte necesitatea în oxigen. Con­ţi­nutul de CO2 în sângele arterial scade din cauza hiperventi­la­­ţiei al­veolare. O consecinţă a hipocapniei este spasmul vaselor ce­re­bra­le, scăderea afluxului de sânge şi oxigen spre creier. Modifi­că­rile metabolismului glucidic în cazul febrei sunt condiţionate de excitarea sistemului nervos simpatic, ceea ce se manifestă prin dezintegrarea intensă a glicogenului în ficat, depleţia he­pa­tocitelor în glicogen, ridicarea nivelului de glucoză în sânge (hi­per­glicemie). Aceste modificări condiţionează (în îmbinare cu dereglările metabolismului lipidic) acumularea corpilor cetonici în organism, dezvoltarea cetoacidozei.

Febra este însoţită de asemenea de dereglarea metabolis­mu­lui lipidic. Se intensifică mobilizarea grăsimilor din depozite (li­po­liza în ţesutul adipos), ceea ce constituie sursa principală de energie la bolnavi. În urma epuizării rezervelor de glicogen se dereglează oxidarea acizilor alifatici superiori, se intensifică ela­­bo­­rarea corpilor cetonici. La bolnavi se constată hiperce­tonemie şi hipercetonurie.



Metabolismul proteic de asemenea se modifică conside­ra­­bil: echilibrul azotului devine negativ, fapt cauzat atât de dez­in­te­­­grarea intensă a proteinelor, cât şi de aportul insuficient de proteine în organism, condiţionat de anorexie şi dereglările di­ges­tiei. Pe acest fundal se pot intensifica fenomenele de carenţă proteică.

Dereglările metabolismului hidrosalin în cazul febrei pot conduce la evoluţia unei deshidratări izotonice grave însoţite de tulburări ale funcţiilor SNC. La copii se dezvoltă rapid tulburări ale termoreglării, hipertermia, adesea apar convulsii. Dereglările metabolismului hidrosalin în cazul febrei corelează deseori cu de­reglări ale echilibrului acido-bazic – febra moderată este înso­ţi­tă frecvent de alcaloză gazoasă, iar febra înaltă şi hiperpiretică – de acidoză negazoasă. Febra conduce la scăderea conţinutului de fier liber în serul sanguin; totodată creşte conţinutul de fe­ri­tină. În cazul febrei îndelungate este posibil să se dezvolte ca­renţa de fier – apare anemia hipocromă. Scăderea activităţii fermenţilor ce conţin fier conduce la dereglări ale proceselor res­pi­raţiei tisulare, mai ales în creier. În febră scade cantitatea de zinc şi creşte cantitatea de cupru.



Importanţa biologică a febrei

Febra ca proces patologic tipic apărut pe parcursul evoluţiei are o mare importanţă şi determină în mare măsură rezoluţia be­ne­fică a bolilor. Febra moderată are o serie de proprietăţi protec­­ti­ve: 1) stimulează elaborarea anticorpilor, activitatea citokinelor (de exemplu, a interferonului); 2) stimulează imunitatea celu­la­ră; 3) stimulează fagocitoza; 4) frânează dezvoltarea reacţiilor alergice; 5) inhibă multiplicarea microbilor şi virusurilor şi exer­cită o acţiune bactericidă (de exemplu, s-a constatat că gonoco­­cii şi treponemele pier la o temperatură de 40–41о С); 6) micşo­rea­ză rezistenţa microbilor la antibiotice. Luând în considerare cele spuse mai sus, în prezent nu se recomandă administrarea substanţelor antipiretice în terapia febrei moderate.

Importanţa protectivă a febrei şi-a găsit aplicare în ela­bo­­ra­rea preparatelor pentru aşa-numita piroterapie – metodă de tra­tament al infecţiilor cronice cu evoluţie torpidă (de exemplu, al si­fi­lisului) prin febra indusă artificial.

Impactul negativ al febrei asupra organismului constă în fap­tul că febra înaltă poate altera în mod direct celulele SNC, im­pune suprasolicitarea funcţională a aparatului cardiovascular, dereglează procesele digestive, intensifică metabolismul. Febra este suportată deosebit de greu de către persoanele de vârstă înaintată, precum şi de copii de vârstă fragedă. Febra înde­lun­ga­tă (de exemplu, în cazul tuberculozei, proceselor septice cronice) poate extenua bolnavul.

Tactica medicului vis-a-vis de bolnavul cu febră necesită ati­tudine individuală luând în considerare specificul şi gravitatea bo­lii, caracterul febrei, modul cum pacientul suportă febra, con­­tra­­indicaţiile posibile pentru terapia antipiretică.
6.6.5. Stresul. Sindromul general de adaptare
Procesele patologice la nivel celular, tisular şi de organ (le­ziuni celulare, distrofii celulare, necroza, inflamaţia) prin meca­­nis­­mele nespecifice de generalizare (neurogene, umorale) pro­­voa­­că inevitabil şi reacţii generale ale organismului prin inter­me­­­diul sistemelor integrative (SNC şi glandele endocrine). Aces­te reacţii generale, ca şi orice fenomen biologic, poartă ca­ractere dualiste – ele prezintă reacţii biologic benefice (adaptare, compensare, protecţie, reparaţie), dar posedă şi calităţi eventual patogene, alterative. Complexul de reacţii generale ca răspuns la leziunile celulare în aspect istoric au fost evidenţiate ca “ho­meostazie” (W.Kennon), “măsură fiziologică a organismului con­­tra leziunii” (I.Pavlov), “sistemul nervos simpatic adaptativ-trofic” (L.Orbeli). Dezvoltarea ulterioară a conceptului despre sis­temul general adaptativ-compensator a fost teoria lui Hans Selye despre “stres” (1936). De menţionat că pe parcursul a aproa­pe 7 decenii noţiunea de stres s-a îmbogăţit cu informaţii noi, s-a ramificat. În viziunea contemporană noţiunea de stres s-a transformat dintr-un fenomen fiziologic, medical în unul bi­o­lo­gic universal, psihologic, filozofic, social. În cele ce ur­mea­­ză fe­no­menul stres va fi descris doar ca reacţie generală stereotipă a organismului la procese patologice celulare, tisulare, de organ.

Stresul (sindromul general de adaptare) prezintă un complex de reacţii nespecifice al organismului ca răspuns la acţiunea fac­­torilor exogeni sau endogeni de o intensitate sporită (stre­sori), ca­racterizat prin reacţii adaptative, protective, compensa­toare şi reparative, care vizează restabilirea homeostaziei şi su­pra­vieţu­irea organismului în noile condiţii.

Iniţial stresul a fost descris ca reacţie generală nespecifică, predominant adaptativă, a organismului la leziunile provocate de numeroşi factori patogeni – inocularea parenterală a extractelor din organe, substanţe toxice, acţiunea temperaturilor joase şi ri­di­­cate, infecţii, traume, hemoragii, iritarea sistemului nervos şi mul­ţi alţii. Studiul sistematic efectuat de Hans Selye asupra mo­di­ficărilor morfologice şi funcţionale, deseori identice, produse de diverşi factori de agresiune fizică, chimică, biologică, psihică sau socială au evidenţiat caracterul nespecific al reacţiilor, co­mu­ne pentru diferiţi agenţi ai mediului ambiant. Predominant aceste reacţii prezintă ansamblul de răspunsuri neuro-endocrine şi metabolice ale organismului la acţiunea factorilor stresanţi de­numit de Selye „sindrom general de adaptare” (SGA) (1939), iar de către Laborit – „reacţie oscilantă postagresivă” – (ROPA) (1955). Reacţiile neuro-endocrino-metabolice adecvate factoru­lui stresant şi care asigură rezistenţa şi restabilirea echi­librului homeostatic fără consecinţe dăunătoare pentru organism au fost denumite „eustres”. Răspunsurile inadecvate (excesive sau insu­fi­ciente) generatoare de reacţii patologice, procese pa­to­logice sau boală poartă denumire de „distres”.



Etiologie. În calitate de factori stresanţi Selye a evidenţiat fac­tori mecanici (traume mecanice), fizici (temperatura joasă sau înaltă), chimici (toxine), biologici (infecţie), psihogeni (traumele psihice). În funcţie de natura lor factorii stresanţi se divizează în bioecologici, psihici şi sociali.

1. Factorii bioecologici (somatici) – traumatisme, tempe­ra­tu­ra (frigul sau căldura), curenţii de aer, umiditatea, radiaţiile ioni­­zan­te, noxele chimice, factorii alimentari, agenţii infecţioşi, para­zi­tari, efortul fizic etc.

2. Factorii psihici – frica, anxietatea, frustrarea, suprasolici­ta­­rea psihoemoţională, conflictele, stările afective.

3. Factorii sociali – interrelaţii conflictuale de serviciu, fa­mi­liale, sociale.



Patogenie

Reacţiile biologice postagresive din sindromul general de adap­tare evoluează la animale şi om în trei stadii descrise de Hans Selye:



  1. stadiul de alarmă (etapa de şoc şi cea de contraşoc) ;

  2. stadiul de rezistenţă (adaptare);

  3. stadiul de epuizare.

Stadiul de alarmă constă din două faze – faza de şoc şi faza de contraşoc.

Faza de şoc apare imediat după acţiunea factorului stresant şi se manifestă prin “sindromul lezional primar” apărut în locul ac­ţiunii factorului patogen. Modificările locale produse de fac­to­rul stresant (leziuni celulare, distrofii, necroză, inflamaţie) prin me­canisme reflexe şi umorale conduc la excitaţia sistemului ner­vos simpatic, stimularea medulosuprarenalelor şi corticosuprar­e­na­lelor. Adrenalina şi noradrenalina eliberată în circulaţia san­guină mobilizează forţele de apărare ale organismului proprii fa­zei de alarmă şi manifestate prin şoc – se intensifică activitatea car­diacă, respiraţia externă, survine vasoconstricţia periferică cu vasodilataţie în miocard, creier şi circulaţia pulmonară (centra­­li­­za­rea hemocirculaţiei), creşterea presiunii arteriale, intensi­fi­ca­rea proceselor catabolice – glicogenoliza, lipoliza, proteoliza pa­ra­lel cu gluconeogeneza, bilanţ negativ de azot, sporeşte con­su­­mul de O2 şi formarea de CO2, se intensifică fagocitoza. Hiper­se­­creţia de adrenalină, hiperlipidemia, eliberarea fierului din he­mo­­­­­globină şi mioglobină, scindarea ATP până la ADP şi AMP conduc la activarea procesului de peroxidare a lipidelor mem­bra­­­nei citoplasmatice şi a organitelor celulare cu efectele nocive tipice. Concomitent efectul patogen al peroxizilor lipidici se am­pli­fică prin epuizarea sistemelor antioxidante (SOD, catalaza ş.a.).

Faza de contraşoc debutează cu predominarea sistemului simpato-adrenergic, urmată de secreţia crescută a hormonului an­ti­diuretic (ADH). Includerea în proces a axei hipotalamo-hi­po­­fizo-corticosuprarenale se manifestă prin hipersecreţia de cor­­ti­­coliberine hipotalamice (RF-ACTH), corticotropină hipofizară (ACTH) şi consecutiv prin activarea corticosuprarenalelor cu hiper­­se­creţia semnificativă a gluco- şi mineralocorticoizilor, ce in­­ter­­­vin în metabolismul glucidic, protidic, mineral şi măresc adap­­ta­bi­litatea şi rezistenţa organismului. Stimularea sistemului or­to­sim­patic şi descărcările postagresive de catecolamine con­duc la o creştere marcată a disponibilităţilor de energie necesară acti­vi­tăţii biologice specifice mecanismelor de adaptare prin mobili­za­rea pronunţată şi eficientă a rezervelor de glucide (gli­co­gen he­pa­­tic) şi lipide (din depozitele adipotisulare), intensi­fi­ca­rea for­mă­­rii de compuşi macroergici (ATP) etc. Acţiunea siner­gistă a ca­tecolaminelor şi corticosteroizilor în special asu­pra secto­ru­­lui vascular şi intensificării catabolismului asigură condiţii pen­tru o activitate biologică mai eficientă. Astfel, se in­ten­sifică cir­cu­laţia locală şi cea sistemică, în special în organele de impor­tan­ţă vitală: creier, inimă, pulmoni – are loc vaso­con­stric­ţia pe­ri­ferică cu redistribuirea sângelui, mobilizarea sângelui de­­po­­zitat. Glucocorticoizii intensifică neoglucogeneza, ceea ce amplifică hi­perglicemia iniţiată de catecolamine, posedă acţiune antiinfla­ma­­torie, intensifică eritropoieza. Sporeşte cu mult acti­vi­tatea leuco­­­­poietică a organelor hematopoietice cu o creş­te­re preponde­ren­tă a neutrofilelor. Sub acţiunea glucocorticoizilor are loc activarea factorilor de coagulare a sângelui, sporirea trom­­­­­bo­­cito­­poiezei, creşterea catabolismului proteic, menţinerea stabilităţii membranelor celulare şi a organitelor celulare, în spe­cial ale ce­lor mitocondriale şi lizozomale.

Consecutiv tulburării bilanţului hidroelectrolitic are loc se­creţia de mineralocorticoizi, prevenind astfel pierderile exce­­si­­ve de Na+ şi K+, precum şi economisirea apei prin secreţia de ADH.

Din manifestările clinice majore ale primului stadiu face parte hiperplazia şi hipersecreţia corticosuprarenalelor, involuţia organelor limfoide urmată de limfocitopenie, oprimarea fago­ci­­to­­zei, eozinopenie, creşterea presiunii arteriale şi a tonusului mus­­cular, hiperglicemie, normalizarea temperaturii corpului, hi­per­­secreţia cu hiperaciditate gastrică, care, concomitent cu spas­mul vaselor sanguine şi inhibiţia proliferării mucoasei gastrice, diminuează protecţia mucoasei şi poate duce la apariţia ulcerelor stomacale.

Stadiul de rezistenţă se caracterizează prin intensitatea ma­xi­mă a reacţiilor adaptative şi protective adecvate factorului stre­­sant cu restabilirea şi menţinerea homeostaziei organismului, ceea ce asigură o activitate vitală normală în condiţii noi de viaţă, deseori nefavorabile. Acest stadiu este de cea mai lungă durată, fiind controlat de hormonii anabolizanţi (somatotropină, androgeni, insulină). Are loc refacerea rezervelor de glicogen, li­­pi­­de şi proteine în sânge şi normalizarea constantelor mediului in­tern al organismului.

Stadiul de rezistenţă are manifestările caracteristice în toate sistemele organismului.



Sistemul cardiovascular reacţionează prin tahicardie şi hi­per­tensiune arterială datorită efectelor catecolaminelor, centrali­za­rea hemocirculaţiei prin intermediul vasoconstricţiei şi vaso­di­la­taţiei selective, creşterea volumului sângelui circulant prin mo­bilizarea sângelui depozitat în ficat, splină, plexul subpapilar şi intensificării eritropoiezei. Aparatul respirator – creşterea frec­venţei respiraţiei, dilatarea bronşiilor, majorarea suprafeţei al­veolare etc.

În rinichi are loc vasoconstricţie şi micşorarea debitului san­­guin renal, a presiunii efective de filtraţie glomerulară şi a di­urezei, care se micşorează şi mai mult o dată cu creşterea secre­ţiei de ADH.

Reacţia glandelor endocrine în stres este diferită. Din cele mai importante reacţii face parte hipertrofia suprarenalelor cu creşterea secreţiei de hormoni catabolizanţi – catecolamine, glu­cocorticoizii, hipersecreţia glucagonului, somatotropinei cu ac­ţiune catabolizantă asupra metabolismului glucidic şi lipidic; con­comitent are loc inhibiţia secreţiei hormonilor anabolizanţi – tes­tosteronul şi insulina.



Modificările metabolice – intensificarea glicolizei în ficat şi muşchii striaţi cu efect hiperglicemic, intensificarea lipolizei cu hiperlipidemie de transport cu acizi graşi liberi în plasmă, pro­­teoliza în organe şi gluconeogeneza.

Stresul se soldează şi cu modificări morfologice şi fun­cţi­ona­le în sistemul hematopoietic şi imun – atrofia timusului şi ţe­su­tului limfoid cu micşorarea numărului de limfocite în sângele periferic, redistribuirea limfocitelor din compartimentul intra­vas­­cular în splină, noduli limfatici, duct toracic şi măduva osoa­­să, supresia limfocitelor T, scăderea eozinofilelor şi monocitelor prin redistribuire. Toate aceste fenomene determină imunode­fi­cienţa stresogenă. Concomitent are loc creşterea numărului ne­utro­­filelor în circulaţie prin mobilizarea lor din măduva osoasă, însă cu inhibarea emigrării şi acumulării lor în focarul infla­ma­tor.



Patogenia stresului include mecanisme nervoase şi en­do­crine.

Hipotalamusul şi ariile adiacente acestuia sunt considerate a fi componentele centrale ale răspunsului în stres. Ele primesc stimuli de la formaţiunea reticulară a trunchiului cerebral, de la ariile limbice şi de la talamus. Semnalele stresului psihogen par­­vin la hipotalamus prin căile corticale descendente (cortico-hipotalamice), în timp ce stresul fizic (somatic) este declanşat prin căile nervoase ascendente de la măduva spinării.

Formaţia reticulară este un alt component nervos primar în răspunsul la stres, prin care are loc activarea nespecifică a creieru­­lui.

Sistemul nervos simpatic este pista eferentă comună, care fa­ce conexie cu organele periferice efectoare şi prin care se re­ali­zează starea de alertă a sistemului nervos. Neurotrans­­mi­ţă­­torul periferic, care acţionează la nivelul organelor şi determină reacţiile fiziologice caracteristice stresului, este noradrenalina. Unul din efectele stimulării fibrelor preganglionare, care fac si­napsă în medulara suprarenalei, este creşterea sintezei şi se­cre­ţiei în sânge a adrenalinei. Totodată adrenalina pare să aibă un efect de interconexie la nivelul unor arii cerebrale, în special la ni­velul formaţiunii reticulare. Astfel, există o autoamplificare a răspunsului sistemului nervos la stres. Mecanismele patoge­ne­tice endocrine includ hipersecreţia de adrenalină şi nora­dre­na­li­­nă, somatotropină, corticotropină şi glucocorticoizi.

Stadiul de epuizare survine la acţiunea îndelungată a facto­ru­lui stresant şi denotă epuizarea mecanismelor adaptative şi pro­tective, în special insuficienţa de glucocorticoizi şi epuizarea rezervelor energetice. Stadiul de epuizare se manifestă prin li­mi­­tarea adaptabilităţii organismului, instalarea hipoplaziei şi hipo­­funcţiei suprarenalelor, micşorarea secreţiei de corticoste­­roizi, ceea ce duce la hipotensiune arterială, bradicardie, hipo­ter­mie, permeabilitate capilară crescută, anemie, osteoporoză, atro­fia go­­nadelor, tulburări metabolice grave, acidoză decompen­sa­tă, caşexie, epuizarea şi moartea organismului.

Semnificaţia biologică. Stresul moderat şi de scurtă durată are efect favorabil pentru organism, care este determinat atât de creşterea adaptabilităţii şi rezistenţei organismului la acţiunea fac­­torilor patogeni, care au declanşat reacţia stres, cât şi la ac­­ţiunea altor factori stresogeni (rezistenţă încrucişată). În con­se­cin­ţă are loc atenuarea reacţiei inflamatorii hiperergice, eventual nocive pentru organism, preîntâmpinarea reacţiilor alergice, afec­ţiunilor cardiace, rinichilor şi ale altor organe.

Totodată stresul exacerbat şi de lungă durată poate să se soldeze cu consecinţe nefaste, uneori fatale, pentru organism. Im­pactul negativ al stresului întruneşte patologia de stres (ma­l­a­daptarea). Cercetările populaţionale au demonstrat că acţiunea fac­­to­rilor stresanţi psihogeni poate conduce la apariţia bolilor psiho­­so­­ma­tice (ulcer duodenal, astm bronşic, infarct de miocard, neuro­der­mite, hipertiroidism etc.). Catecolaminele eliberate sub in­­flu­en­­ţa factorilor stresanţi acţionează asupra aparatului car­diovas­­cular, rinichilor, pancreasului etc.

Deşi stresul prezintă un complex de reacţii nespecifice, s-a constatat că stresul psihogen prin efectele sale diferă de cel fizic. Stresul psihic se manifestă îndeosebi prin tahicardie, hiper­li­­pi­demie provocate de creşterea predominantă a adrenalinei, pe când stresul fizic duce la creşterea debitului cardiac şi a ten­siunii arteriale în legătură cu predominarea noradrenalinei.

Factorii ce determină maladaptarea sunt divizaţi în factori ne­cesari şi favorizanţi. Factorii necesari sunt stările stresante frec­vente, suprasolicitarea îndelungată a organelor. Din factorii favo­rizanţi fac parte predispoziţia ereditară faţă de anumiţi stre­sori, rezistenţa diminuată a organelor în stres, deprinderile no­ci­ve – abuzul de medicamente, fumatul, alcoolismul etc., tipul de per­sonalitate, variabilitatea stresorilor individuali ce acţionează si­multan asupra individului.



Patogenia maladiilor provocate de stres.

Cercetările au demonstrat că circa 70–80% din problemele de sănătate sunt agravate sau provocate de stres. Bolile pro­vo­ca­te de stres sunt în directă relaţie cu activitatea sistemului ner­vos, endocrin şi imun. Dezechilibrul vegetativ (cu predominare simpatoadrenală sau parasimpatică) poate antrena tulburări mi­cro­circulatorii, reologice, cu modificări ale debitului sanguin şi ale permeabilităţii vasculare ce pot conduce în final la dereglări meta­­bo­­­­lice locale, edem, hemoragii, leziuni ireversibile, necroză ti­su­lară şi pot servi ca factor patogenetic al unor boli, ca astmul bron­şic, ulcerul gastric, colita, sindromul colonului iritabil, ste­­no­cardia, alergia, artrita reumatoidă, cancerul etc. Fiind gru­pa­­te pe sisteme, bolile induse de stres pot fi: imunodeficienţele, ma­la­­diile cardiovasculare, digestive, dermatologice, respirstorii. Hi­­­­per­tensiunea arterială stresogenă se poate datora reactivităţii spe­cifice individuale ale organismului. Este posibil ca ereditatea sau experienţa specifică de viaţă să determine răspunsul creieru­lui la diferite tipuri de stres prin creşterea presiunii arteriale. Car­diopatia ischemică şi infarctul de miocard de asemenea au în patogenie componentul stresogen. La unele persoane supuse stre­­­sului puternic s-a observat apariţia ulcerelor gastro-duode­nale. Mecanismele, care ar putea să explice asocierea stresului cu ulcer peptic, constau în scăderea rezistenţei mucoasei gastro-duodenale (vasoconstricţia produsă de catecolamine şi insu­fi­cien­ţa secreţiei de mucină, care normal protejează mucoasa de factorii agresivi), concomitent cu amplificarea acţiunilor agre­si­ve asupra mucoasei (hiperaciditatea provocată de cortizol). De­­reg­lările neuroendocrine declanşate în stres pot influenţa şi sis­temul imun. S-a demonstrat că stresul psihic măreşte frec­venţa infecţiilor respiratorii, tuberculozei, mononucleozei, in­­fecţi­ilor streptococice. Influenţa sistemului nervos asupra imunităţii a de­venit mai uşor de înţeles după ce s-a descoperit că limfocitele, pe lângă receptori pentru antigen şi pentru interleukine, mai dis­pun şi de receptori pentru glucocorticoizi, catecolamine, dopa­­mi­nă, histamină şi endorfine, numărul cărora poate creşte în stres. Interleukina 1, secretată de limfocite, la rândul său, poate acţiona, asupra sistemului nervos, producând tulburări de somn, de respiraţie, de apetit etc.

Mai multe studii au demonstrat o corelaţie pozitivă între sus­ceptibi­li­ta­tea la cancer şi anumite caractere psihologice. Se pa­re, că per­soa­nele extraverte capabile să exprime emoţional sentimentele negative cum ar fi frica, spaima, furia, au mai mul­te şanse să evite cancerul decât indivizii intraverţi, cu caracter stoic şi ten­­din­ţă de interiorizare a sentimentelor.


Yüklə 2,35 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   35




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin