Clinical review following a death in custody investigated by the prisons and probation ombudsman



Yüklə 210,17 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə1/3
tarix15.03.2017
ölçüsü210,17 Kb.
#11542
  1   2   3

 

Clinical review template – Foreseeable Death 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CLINICAL REVIEW FOLLOWING A DEATH IN 

CUSTODY INVESTIGATED BY THE  

PRISONS AND PROBATION OMBUDSMAN 

 

 

PART 2 - GUIDANCE FOR CLINICAL 

REVIEWERS 

 

 

Updated September 2014 

 

 

 

 

 

 

 

 

Clinical review template – Foreseeable Death 



1.  INTRODUCTION 

 

You have been commissioned by the NHS Area Team (or equivalent body) to 



carry out or lead a clinical review relating to the death of a person in the custody 

(or released on temporary licence) of a: 

 



Prison 





Young Offender Institution 



Secure Training Centre 



Immigration Reception or Removal Centre 



Court premises (when the deceased has been remanded or 



sentenced into custody) 



Approved premises  



 

This review forms part of the Prisons and Probation Ombudsman’s (PPO) 

investigation into the circumstances surrounding the death.  The PPO is remitted 

to investigate all deaths that occur in the above listed premises. 

 

The commissioning Area Team (or equivalent) will have provided you with 



contact details of the PPO investigator in this case.  You will need to make early 

contact to agree the parameters of the investigation and what, if any, interviews 

need to be carried out.  

 

It is important that the clinical reviewer and PPO investigator work in partnership 

to ensure a proportionate but full investigation of the circumstances surrounding 

the death. 



 

The clinical reviewer should inform the Area Team within 72 hours of being 

commissioned if there are any immediate concerns regarding the 

healthcare provided. 

 

Prior to the review commencing the reviewer and the PPO investigator will have 



agreed on a level 1, 2 or 3 review, and this will be agreed by the commissioning 

Area Team: 

 



Level 1 - Single clinical reviewer - Desk based review of records and 



report 



Level 2 – Single clinical reviewer - Review of records, interviews with 

healthcare staff at the establishment and report  



Level 3 – Panel review with lead reviewer – Review of records, interviews 

with healthcare staff and others as appropriate – complex case with multi-

disciplinary input. 

 

In the case of a foreseeable death, the PPO investigator will also decide whether 



this will be an issues led investigation, in which case the clinical review will need 

to use the issue based template (Annex A). 

 

This document has been prepared to provide a consistent and clear approach to 



the review and subsequent report, including clear timescales and quality 

assurance. 



 

 

Clinical review template – Foreseeable Death 



2.  AIMS OF THE CLINICAL REVIEW 

 

The aim of the review is to consider the clinical care the deceased received while 

in prison custody. 

 

An approach of how and why should be adopted.  Not who was to blame.  The 



following key questions should be covered: 

 



How and when did the prisoner die? 

Is there any root cause(s) of the death? 



Was the clinical care equivalent to what might have been expected in the 

wider community? 

Are there any learning opportunities? 



Were local and national policies and procedures (both prison and NHS) 

followed? 

Is there an opportunity to prevent future deaths in similar circumstances? 



Are there any examples of good practice? 

 

The review should: 



 

Examine the provision of clinical care and treatment, including risk 



assessment and risk management. 

Examine any secondary care provided (to the extent necessary for the 



review) 

Provide a chronology of the health and social care events leading up to 



the incident. 

Identify any care or service delivery failures along with the factors that 



contributed to these problems. 

Examine policy and practice. 



Identify any root causes(s) that inform the identification of learning 

opportunities. 

Make timely, clear and sustainable recommendations for the health 



community and service. 

Provide explanations and insight for the relatives of the deceased. 



 

Information available to support the clinical review 

 

This is not an exhaustive list, but provides some guidance: 

 



PSI 64/2011 Safer Custody (which also includes the follow up to deaths in 



custody (PSO 2710) provides more information about the types of records a 

prisoner may have. 

 



Clinical prison health care record 



Prison records (including ACCT documents if relevant) 

Police and prison statements 



GP records  

Acute NHS trust records 



Mental health Trust records 

Post-mortem results and toxicology 



Local policies and procedures (both prison and NHS) 

Prison Service standards 



 

For the purpose of investigations the PPO has unfettered access to information, 

documents, establishments and individuals, including material and information 


 

Clinical review template – Foreseeable Death 

provided to the services (in remit) by other organisations.  This includes the 

prison’s clinical records (both paper and electronic).  The relevant NHS Area 

team will arrange for the prison healthcare records to be provided to the clinical 

reviewer.  The PPO investigator will arrange for copies of any other relevant 

service held records to be made available to the clinical reviewer. 

 

NHS records outside of the prison context should be obtained by the Area Team 



(or equivalent body).  

 

Interviewing staff and prisoners 



 

Prior to the review commencing, the commissioning organisation, the reviewer 

and the PPO investigator will have agreed on a level 1, 2 or 3 review: 

 



Level 1 will not require any interviews by the clinical reviewer. 

Levels 2 and 3 will require interviews. 



 

Healthcare staff who have had significant dealings with the deceased should be 

interviewed.  The clinical reviewer and PPO investigator should conduct such

 

interviews jointly, with the clinical reviewer leading.  The PPO has a preference 



for joint interviews, which give a greater understanding and clearer picture of the 

care received across disciplines.  Joint interviews will be recorded and transcripts 

(signed and agreed by the interviewee) will be annexed to the PPO report.  

Coroners require that any interview carried out in relation to the investigation is 

appropriately recorded (either through a recording device and transcript or by 

clear notes of interview).  The PPO recording devices are accepted by the prison 

service. 

 

There is no expectation the clinical reviewer attends any non-healthcare 



interviews.  However, on occasions the investigator may ask for the clinical 

reviewer to attend relevant interviews (for example where a member of prison 

staff has attempted resuscitation). 

 


 

Clinical review template – Foreseeable Death 



3.  SUGGESTED AREAS FOR CONSIDERATION 

 

The majority of PPO investigations are into deaths that occur in a prison setting.  

While this is not an exhaustive list, it has been prepared using learning 

opportunities and findings from previous investigations (mainly prison).  The 

clinical reviewer or panel should consider involving specialists to contribute as 

required.  When carrying out a desk-based clinical review, a proportionate 

approach should be taken.   

 

i)  Family 

 

Care should be taken to respect the privacy and dignity of the deceased, who 



may have withheld information from their family.  It will be necessary to consider 

information which is relevant to the circumstances of the death, but other 

information should not be disclosed. 

 

Ensure that due consideration is given to any clinical issues raised by the family 



(which will be provided by the PPO investigator) 

Were arrangements for notifying the family of a serious illness timely? 

Were links with the family appropriately considered and maintained by healthcare 

staff? 


 

ii)  Records and record keeping 

 

This is an integral part of the care process and is a tool of professional practice.  



It should not be seen as an optional extra to be fitted in as and when.  The quality 

of records and record keeping should be considered against the standards laid 

down by the relevant professional bodies. 

 

Are there regular documented audits of the standards of records keeping as 



required by the NMC/HPC and GMC? 

 

Is the documentation and records keeping adequate and appropriate? 



Are the records factual, consistent and accurate? 

Have they been completed as soon as possible after the event, providing current 

information on the care and condition of the patient or client? 

Are they written clearly and in a way that ensures the text cannot be erased? 

Are they accurately dated, timed and signed – with the name and designation 

printed alongside the first entry? 

Do they include abbreviations, jargon, meaningless phrases, irrelevant 

speculation or offensive subjective statements? 

Are the entries respectful to the patient or client? 

Are they consecutive? 

Do they identify problems that have arisen and the action taken to rectify them? 

Do they provide clear evidence of the care planned, the decisions made, the care 

delivered and the information shared? 

Is SysmOne used effectively? 

 

iii)  Reception medical screening 

 

Was the appropriate screen completed? 



First health screen on the first night into reception 

Second health screen completed within 5 days of arrival into establishment 

Was the screening process effective to establish the prisoner’s past and current 

mental and physical history? 



 

Clinical review template – Foreseeable Death 

Did the screening process establish the nature and extent of any substance 

misuse? 


 

iv)  Mental health 

 

Did the prisoner have a mental health history? 



Were attempts made to obtain their previous records (both prison and NHS)? 

Was the correct mental health diagnosis made in custody? 

Were they referred to local mental health services? 

Were they receiving appropriate mental health care to meet their needs? 

Were relevant NICE/NHS guidelines followed? 

 

v)  Physical health 

 

Was an appropriate physical health history taken? 



Was the correct physical health diagnosis made in custody? 

Was the prisoner referred to secondary care services in a timely manner? 

Did the prisoner receive care appropriate to their need? 

If the prisoner was disabled, did they have full access to healthcare services and 

facilities? 

Were attempts made to obtain previous records from their community GP or 

other specialist health provider? 

If a terminal illness had been diagnosed, was appropriate palliative care provided 

using accepted pathways. 

If a terminal illness had been diagnosed was Release on Temporary Licence or 

Compassionate Release appropriately recommended to the prison authorities?  If 

not, why not? 

Were relevant NICE/NHS guidelines followed? 

 

vi)  Equivalent care 

 

Was the care the prisoner received equal to that they could have expected to 



receive in the community? 

Was the care consistent with National Health Service Frameworks? 

Were external agencies involved in the care of the prisoner if considered 

necessary? 

Were appointments (both internal and external to the prison) attended regularly? 

If not, were they cancelled by the prison or external agencies? Why? 



 

vii)  Substance misuse 

 

Was a full history of any drug and/or alcohol use obtained? 

Was the prisoner referred to specialist clinical drug services? 

Were they referred to other drug and/or alcohol support services? 

Was the detoxification or maintenance regime appropriate? 

Was the care they received appropriate to meet their needs? 

Was the prisoner provided with appropriate discharge information and advice 

prior to release? 

Is there evidence that CARATs and healthcare transferred appropriate and timely 

information to allow community services to provide ongoing care? 

 

viii)  Suicide and self-harm 

 

Were there any key clinical suicide or self-harm indicators identified? 



Were these acted upon and managed appropriately? 

 

Clinical review template – Foreseeable Death 

Was the prisoner on a suicide and/or self-harm support plan (Assessment, Care 

in Custody and Teamwork – ACCT)? 

Was the ACCT plan referred to in the clinical care plan? 

Was the prisoner referred to local mental health services? 

Were there any delays or disagreements in providing mental health assessment? 

Were there any delays in transferring out to external mental health facilities? 

Was there appropriate healthcare input into the prisoners ACCT plan (both 

CAREMAP and review meetings)? 

Were relevant NICE guidelines followed? 

 

 



ix)  Policies and procedures 

 

Are there local policies and procedures in place that meet with relevant 



NICE/NHS guidelines? 

Do these also meet Department of Health and Prison Service standards? 

Have these been agreed with the local health and social care partnerships 

involved in the delivery of local prison healthcare? 



 

x)  Incident/emergency response 

 

Was the clinical response to symptoms presented reasonable and appropriate? 

Were there any delays or equipment shortages/failures? 

Would any different care or treatment at any stage, led to a different outcome? 

Are there any lessons to be learned? 

Were the clinical governance arrangements satisfactory? 

Was the clinical emergency response appropriate? 

Was any resuscitation used appropriately? (please include when resuscitation 

was not appropriate eg: when someone is clearly dead) 

 

xi)  Physical environment 

 

Is the physical environment in which primary health care is delivered fit for 



purpose? 

Are there adapted cells available to meet the physical needs of patients? 

Do the consultation rooms enable appropriate levels of confidentiality without 

compromising security? 

Is the in-patient unit fit for purpose, ensuring decent and humane conditions for 

the prisoner?  

 

xii)  Support for staff 

 

Did the healthcare staff involved in the incident receive appropriate support, both 



in terms of clinical supervision and psychological support? 

Did healthcare professionals participate in a post incident debrief? 

 

xiii)  Medicines Management 

 

Are pharmacy services equivalent to that in the community, including direct 

access to advice by appropriately trained pharmacy staff, information about the 

benefits and risks of medications and the self administration of medication? 

Did the prisoner have access to their long term medications without gaps or 

delays? 


Was the prescribing of medications appropriate to meet the patient’s clinical 

need? 


 

Clinical review template – Foreseeable Death 



xiv)  Training and Staff development 

 

Do the staffing levels and skills mix include appropriately trained medical, 

nursing, reception, administrative, discipline and other ancillary or specialist staff 

to reflect prisoners’ needs? 

Have staff received appropriate training and development to meet the health 

needs of the prisoners they are caring for? 

Are staff aware of how to access and use emergency medical equipment 

including the resuscitation kit? 

Does the healthcare team have regular team practice sessions on the use of their 

emergency procedures? 

 

xv)  Escorts and bedwatch 

 

Did the prisoner receive health services that were not unnecessarily restricted by 



security procedures? 

Was timely consideration given to temporary or compassionate release, if 

appropriate? 

 

 



 

 

 

Clinical review template – Foreseeable Death 



4.  STRUCTURE OF THE CLINICAL REVIEW REPORT 

 

Plain English should be used and technical terms should be explained (remember 

the review will be read by a wide audience, including the family of the deceased).  

Please use the relevant template – Annex A for foreseeable deaths (issues led 

format) and Annex B for other deaths (standard format). 

 

Any recommendations made should be based on the guidance at Annex C. 



 

It is not necessary to remove names of prisoners or staff – the clinical review will be 

annexed to the PPO report, which will include names of relevant persons involved.  

The PPO report is sent to the family, the Coroner, the service and any other properly 

interested person.  The clinical review is not made public.  After inquest, the PPO 

report is anonymised and put on the PPO website, at this stage the clinical review 

has been removed, along with other appendices. 

 

 



5.  TIMESCALES AND PPO ESCALATION PROCESS 

 

The Area Team (or equivalent) should provide the clinical reviewer with the time and 

resources, including administrative support, necessary to enable them to carry out 

and complete the review within the agreed timetable. 

 

The PPO has a target to issue the draft report of a death due to natural causes within 



100 working days (20 weeks) and the draft report of any other death within 130 

working days (26 weeks).  To allow clinical matters to be fully integrated into the PPO 

report, the finalised clinical review report should be with the PPO investigator within 

50 working days (10 weeks) for a natural causes death and 60 working days (12 

weeks) for any other death, of the initial correspondence from the PPO. 

 

A draft report should be submitted by the clinical reviewer to the Area Team (or 



equivalent) for quality assurance with 35 working days (7 weeks) for a natural 

causes death and 45 working days (9 weeks) for any other death.  At the same time 

it should be sent to the PPO investigator to check it meets the needs of the 

investigation. 

 

The Area Team (or equivalent) quality assured draft and comments will be returned 



to the clinical reviewer within 10 working days to allow any changes to be made 

prior to sending the final report to the PPO investigator. 

 

The PPO investigator may, from time to time, need to contact the clinical reviewer if 



there are matters which require further exploration, clarification or correction.  Ideally 

this will be within 30 working days of receipt of the final clinical review report.  



However Area Teams (or equivalent) and reviewers should note that issues of 

clarification sometimes arise following the consultation period (6.1 d). 

 

If there are good reasons to do so, an extension to the time limit can be agreed with 



the PPO investigator (in consultation with the Assistant Ombudsman).  Any extension 

should be confirmed in writing.  The timeliness of the clinical review report is 

important and when late, can adversely impact on the delivery of the Ombudsman’s 

investigation report.  As a result a robust escalation process has been introduced. 

 

 

 

 


 

Clinical review template – Foreseeable Death 



 

The PPO escalation process for the late delivery of final clinical review reports 

is as follows: 

 

A final agreed copy of the clinical review report should be received by the 



investigator within 50/60 working days of the original commissioning letter, 

 

An extension to the time limit may be agreed if there are good reasons to do so, 



and with the Assistant Ombudsman’s approval.  An agreed extension should be 

documented. 

 


Yüklə 210,17 Kb.

Dostları ilə paylaş:
  1   2   3




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin