Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 21 may 2015-ci il tarixli
Yüklə 0,91 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Asılılıq
- Оbsessiv-kompulsiv pozuntuları olan pasiyentlərin müayinəsi
- Obsessiv-kompulsiv pozuntuları olan xəstələrin müalicəsinin ümumi prinsipləri
- Qeyri-medikamentoz müalicə
- SİUSİ
- OKP-nin ilkin müalicəsinə rezistentlik
- Uşaq və yeniyetmələrdə OKP-nin müalicəsi
|
Tik pozuntusu Steriotip, arzuolunmaz hərəkətlər Obsessiyaların azalmasına yönəlmir
Sarışan sayıqlama ideyaları, steriotip təsir Tənqid olmur, digər əlamətlər olur (məsələn, təfəkkürün formal pozuntuları) Asılılıq Kompulsiv davranış Davranış həzz almağa yönəldilir Obsessiv-kompulsiv şəxsiyyət pozuntusu Pozuntuların adlarının oxşar olması Obsessiya və kompulsiyaların olmaması
1.
OKP riski yüksək olan, həm də digər səbəblərdən – depressiya, təşviş pozuntusu, qida pozuntusu, ipoxondrik pozuntu və s. yardıma müraciət edən şəxslərə OKP-nin mövcud olmasını təsdiq etmək üçün skrininq keçirmək və aşağıdakı sualları vermək lazımdır (C) 11,12
:
Olur ki, tez-tez və çox yuyunasınız?
Olur ki, Siz nəyi isə dəfələrlə yoxlayasınız?
Olur ki, Siz əşyaları müəyyən qaydada yığmağa meyil edəsiniz?
istəyirsiniz, lakin bacarmırsınız?
Olur ki, Siz necə görünməyiniz barədə daim narahatlıq keçirir və çalışırsınız ki, bu barədə düşünməyəsiniz?
çətinlik çəkəsiniz?
Bu problemlər Sizin həyatınıza, məsələn, cəmiyyətdə işləməyə, ev işlərini görməyə, yaxınlarınız ilə münasibətə mane olur?
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 13 2.
Bu suallardan heç olmasa birinə təsdiq cavabı aldığınız təqdirdə ОKР-nin və onun ağırlıq dərəcəsini müəyyənləşdirmək üçün standartlaşdırılmış cədvəldən (Y-BOCS, Əlavə 1-ə bax) istifadə edin
14 . 3. OKP-nin əlamətlərinin aşkarlanması zamanı həkim yanaşı gedən depressiya, özünə zərər vermə və intihar təhlükəsini qiymətləndirməlidir (A) 1 . Riskin qiymətləndirilməsi kompulsiv davranışın pasiyentin özünə və ətrafına təsirinə baxılmasından ibarət olur 14 .
Pasiyentlər aşağıdakı hallarda ixtisaslaşdırılmış yardım sisteminə (həkim-psixiatra) yönəndilməlidirlər 11,14
:
OKP-nin əlamətlərinin təzahürü (Y-BOCS >15 bal)
12 həftə ərzində müalicənin effektinin olmaması
depressiya və şəxsiyyət pozuntusu daxil olmaqla komorbid psixi pozuntunun mövcudluğu
cinsi, ölümlə əlaqəli və ya aqressiv obsessiyaların olması
pasiyentin alkoqol və narkotik maddələrdən istifadəsi
ilkin tibbi yardım şəraitində arzu olunan nəticənin əldə edilməsinin mümkünsüzlüyü Obsessiv-kompulsiv pozuntuları olan xəstələrin müalicəsinin ümumi prinsipləri 1.
Həkim müalicəyə məlumatlandırılmış razılığın alınması, pasiyentin arzu və istəklərinin aydınlaşdırılması, ümumi qərarların təkmilləşdirilməsi və gələcəkdə atılacaq addımların planlaşdırılması yolu ilə pasiyentlə əməkdaşlıq yaratmalı və bu əməkdaşlığı inkişaf etdirməlidir 14 . 2.
Həkim xəstənin ailə üzvləri və yaxınlarını (tibbi etika və qanunvericilik normalarına riayət etməklə) xəstəlik, potensial təhlükənin azaldılması, pasiyentlə gündəlik işlərin icrasında necə yardım etmək mövzularında məlumatlandırmaqla, onları da müalicəyə cəlb etməlidir. Xəstəlik müddətində birbaşa pasiyentə və onun ailəsinə aid olan vacib fərdi və professional qərarların qəbulunu təxirə salmağı tövsiyə etmək lazımdır (D) 1 . 3.
Həkim yardım göstərərkən pasiyentin vəziyyət dinamikasını, intihar tendensiyalarını, sosial vəziyyəti, tibbi göstərişlərə riayət
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 14 olunmanı, əlavə təsirləri və həmçinin pasiyentin müalicəyə dair fikirlərini birləşdirən monitorinqi həyata keçirməlidir (B) 1,14
. 4.
Həkim pasiyentin təkidi zamanı diaqnozun doğruluğuna dair şübhələrin olduğu, simptomların kəskin ifadə olunduğu, pasiyentin psixoaktiv maddələr qəbul etməsinə dair şübhə olduğu, pasiyentdə təhlükə xarakterli davranışın aşkarlandığı (o cümlədən anamnezdə), həmçinin psixoterapiya, əlavə müayinə və ya müalicə aparan mütəxəssisə inamın olmadığı təqdirdə mütəxəssis məsləhətləşməsi təşkil etməlidir (A) 1,14
.
5. Yetkinlik yaşına çatmayan uşaqlar OKP-dən əziyyət çəkən valideyinlərinin davranışı ilə əlaqədar psixoloji problemlərin yaranması riskinə meyilli olurlar. Belə riski aşkar etmək üçün uşaqların xüsusi müayinəsi aparılmalıdır 11,14
.
1.
medikamentoz müalicənin faydasından çox, ziyanının ola biləcəyini nəzərə alaraq dərman vasitələrinin ilkin təyini tövsiyə edilmir. Belə hallarda həkim pasiyentin halını diqqətlə müşahidə etməli və qeyri-medikamentoz müdaxilə həyata keçirməlidir (C) 11
(Əlavə 2, 3). 2.
müalicə metodlarına və profilaktikasına dair məlumat verən həkimlə keçirilən mütəmadi görüşlər zamanı aparılır (C) 11,14 .
OKP-nin yüngül və yaxud zəif ifadə olunmuş əlamətlərinə malik olan pasiyentlərə ritualların qarşısının alınması üçün ekspozisiya (RQAE) aparılması məsləhət görülür. RQAE obsessiya və təşviş yaradan vəziyyətə qarşı pasiyentin özünün cəlb olunmasını nəzərdə tutur və bununla yanaşı pasiyenti kompulsiv davranışı həyata keçirməkdən çəkinməyə təlimatlandırır (C) 11,14
.
4. Effekt olmayanda və yaxud pasiyent RQAE-dən imtina edəndə digər (C) 11 qeyri-medikamentoz müdaxilə (koqnitiv-davranış terapiyası) tətbiq olunur:
koqnitiv restrekturizasiya – aşkara çıxarmaq, yoxlamaq və daha konstruktiv həll etmək yolu ilə disfunksional fikirlərin dəyişilməsidir 14
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 15
neytrallaşmış texnika, məsələn, obsessiyaların dayandırılması texnikası və ya proqressiv relaksasiya texnikası
edən və təşvişinin qarşısını ala bilən frazaların xatırladılmasından ibarətdir 5.
bilərlər. Məsələn, OKP-si olan xəstə müəyyən ritualları etməyə onları da məcbur edir. Yardım planına həm də OKP-si olan pasiyentin koqnitiv davranışında ailə üzvlərinin cəlb olunmasının azaldılmasına yönəldilən psixoloji müdaxilə də qoşulmalıdır 11,14 .
Medikamentoz müalicə 1.
Medikamentoz müalicə orta-ifadəli və ya ağır ОKР simptomları olan pasiyentlərə təyin edilməlidir .
Müalicə terapiyasının təyin olunmasından əvvəl pasiyent aşağıda qeyd olunanlarla məlumatlandırılmalıdır:
Müalicə alışqanlıq və ya asılılıq yaratmır (C) 11
Dərman vasitələri ilə müalicənin dayandırılması, dərman vasitəsinin qəbulunun ötürülməsi və ya dozanın azadılması zamanı simptomların yenidən yaranması riski mövcuddur
11
Dərman vasitələrinin qəbulu ən çox müalicənin əvvəlində müntəzəm monitorinqin aparılmasını tələb edən təşvişin artması, akatiziyanın və ya özünə qəsd fikirlərinin yaranması ilə müşahidə oluna bilər (C) 11
Dərman vasitələrinin təsirinin başlanğıcı 12 həftəyə kimi uzana bilər, amma müşahidə olunan depressiyanın əlamətləri daha qısa vaxt ərzində keçə bilər (C) 11
Dərman vasitəsi həkimin göstərişinə əsasən ardıcıl formada qəbul olunmalıdır. Müalicə rejiminə riayət edilməməsi depressiv simptomların kəskinləşməsinə və ya yeni epizodun inkişafına gətirib çıxara bilər (C) 11
Müalicə ilə bağlı bütün məsələlərə dair həkimlə məsləhətləşmək lazımdır
zəifliyi demək deyil
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 16 3.
OKP ilə yanaşı depressiyası olan xəstələr, həmçinin OKP-si olan cavan xəstələr tez-tez və müntəzəm şəkildə müalicə həkiminin müşahidəsində olmalıdırlar və onlara təyin olunan dərman vasitələri az miqdarda yazılmalıdır (C) 11,14 .
4.
OKP zamanı ilkin seçilən dərman vasitələrinə serotoninin intraneyronal udulmasının seçici inhibitorları (SİUSİ) aiddir (A) 4,7,11,14 : fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin, sertralin və essitalopram. Bədənin dismorfoloji (dismorfofobik) pozuntusu zamanı ilkin seçim dərman vasitəsi fluoksetindir, bu dərman vasitəsinin müqayisədə daha effektiv olduğu sübut olunub (B) 11 . 5.
Antidepressantların qəbulu zamanı kəskin və davamlı əlavə təsirlər əmələ gəldiyi üçün dərman vasitəsi digər SİUSİ ilə əvəz olunmalıdır (C) 11 . Bundan başqa, həkimlər OKP-si olan xəstələrin qəbul etdiyi dərman vasitələrinin SİUSİ-nin digər dərman vasitələri ilə qarşılıqlı təsirini də bilməlidirlər .
4-6 həftə müddətində SİUSİ-nin standart dozada təyini zamanı gözlənilən effekt olmayanda, pasiyentin dərman vasitəsini müntəzəm şəkildə və təyin olunmuş dozada qəbul etməsindən, alkoqol və ya narkotik qəbul edib-etməməsindən əmin olmaq lazımdır
11 .
7.
Əgər pasiyent müalicə rejiminə riayət edir, lakin 4-6 həftə müddətində təyin olunmuş SİUSİ-nin standart dozası gözlənilən effekti vermirsə və pasiyentdə əlavə təsirlər qeyd olunmursa, dərman vasitəsinin dozasını tədricən artırmaq lazımdır (C) 7,11,14
. Dərman vasitəsinin dozasını artıran zaman müalicəvi effekti, yaranan əlavə təsirləri və pasiyentin aparılan müalicə haqqında fikirlərini nəzərə almaq lazımdır .
Əgər SİUSİ ilə müalicə effekt verirsə, residivlərin qarşısını almaq və pasiyentin vəziyyətinin yaxşılaşmasına nail olmaq üçün onu 12 ay müddətində davam etmək olar (C) 7,11,14 .
9.
SİUSİ-nin 12 ay müddətində qəbulu zamanı remissiya yaranırsa, (məsələn, kəskin ifadə edilmiş klinik əlamətlərin olmaması və ən azı 3 ay müddətində pasiyentin normal fəaliyyəti) müalicənin uzadılmasına baxmaq vacibdir. Bu zaman xəstəliyin başlanğıc dövrdə ağırlığını və davamlılığını, baş vermiş epizodların sayını, rezidual əlamətlərin olmasını, psixososial problemlərin müşahidə olunmasını nəzərə almaq lazımdır .
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 17 10.
Əgər SİUSİ ilə müalicə 12 aydan çox davam edirsə (məsələn, kəskin klinik əlamətlərin olması və ən azı 3 ay müddətində pasiyentin normal fəaliyyətinin olmaması zamanı) müalicənin davam olunmasının vacibliyinə hər 3 aydan bir müntəzəm şəkildə baxılmalıdır (B) 11,14 .
11.
OKP-nin medikamentoz müalicəsinin dayandırılması haqda qərar verərkən sindromun minimizasiyası üçün SİUSİ-nin dayandırılması tədricən bir neçə həftə ərzində dozanın azaldılması ilə həyata keçirilməlidir. Belə halda dərman vasitəsinin başlanğıc dozasını, orqanizmdən çıxma dövrünü və əlavə təsirlərini nəzərə almaq lazımdır. Pasiyent dərman vasitəsinin “dayandırılması sindromu” yarananda həkimə müraciətin vacibliyi haqda məlumatlandırılmalıdır (C) 11,14
.
12. Aşağıda qeyd olunan dərman vasitələri OKP-nin müalicəsi üçün istifadə olunmamalıdır (C) 11 :
Tri- və tetratsiklik antidepressantlar (klomipramindən başqa)
Moniaminioksidazanın inqibitorları
Benzodiazepin anksiolitiklər (SİUSİ hələ təsirə başlamadığı dövrdə müalicənin başlanğıc dövrünü çıxmaq şərti ilə)
Birinci nəsil antipsixotik dərman vasitələri (ənənəvi nevroleptiklər)
ikinci nəsil antipsixotiklər OKP-nin ilkin müalicəsinə rezistentlik 1.
SİUSİ ilə ilkin müalicənin başlandığı andan 12 həftə müddətində gözlənilən müalicəvi effektin olmaması zamanı aşağıdakı variantlardan birini seçmək lazımdır (C) 7,11,14
:
SİUSİ dərman vasitəsinin qəbulu ilə yanaşı, eyni vaxtda koqnitiv-davranış (bihavioral) terapiyasının (KDT) aparılmasına başlamaq
ilə əvəz etmək
təyin olunmuş dərman vasitəsini klomipramin ilə əvəz etmək 2.
Əgər pasiyent müalicə rejiminə riayət edirsə, lakin yeni SİUSİ- nin standart dozasından və ya klomipramindən gözlənilən effekt olmursa, nəzərdə tutulmuş qaydalara uyğun şəkildə dərman
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 18 vasitəsinin dozasını tədricən artırmaq lazımdır (C) 7,11,14
Klomipraminin dozasını artırarkən əlavə təsirlərin yaranmasını diqqətlə izləmək lazımdır. Klomipraminin təyinindən əvvəl ürək- damar xəstəlikləri riski olan şəxslərə EKQ müayinəsi və arterial təzyiqin ölçülməsi məsləhətdir (C) 11,14 .
3.
Yeni SİUSİ dərman vasitəsinə keçəndən və ya klomipraminin təyinindən sonra gözlənilən terapevtik effekt alınmadıqda pasiyentin psixi vəziyyətinin əlavə müayinəsi tövsiyə olunur. Depressiya və şəxsiyyət pozuntuları da daxil olmaqla, digər psixi pozuntuların olmaq ehtimalını nəzərə almaq, aparılan medikamentoz müalicə və psixoterapiya, həmçinin müalicə rejiminə riayət etmə haqqında daha tam anamnez yığmaq lazımdır 11 . 4.
Aparılan tədbirlərdən sonra müalicənin davamı üçün aşağıdakı variantlardan birini seçmək lazımdır:
KDT-nin aparılması (C) 11
təyin olunmuş SİUSİ dərman vasitəsinə və ya klomipraminə atipik antipsixotik dərman vasitələrindən birinin (olanzapin, risperidon, kvetiapin və ya aripiprazol) əlavə edilməsi (C) 11
klomipramin ilə eyni vaxtda sitalopraiınin təyin edilməsi (C) 11
SİUSİ ilə buspironun birləşdirilməsi (C) 11
Göstərilən tədbirlərdən sonra, gözlənilən müalicəvi effektin olmaması zamanı digər antidepressantların qəbulunun mümkünlüyünü nəzərə almaq (venlafaksin, mitrazapin, duloksetin), eyni zamanda topiramat və ya SİUSİ ilə birgə memantinin təyini tövsiyə olunur 11 .
Uşaq və yeniyetmələrdə OKP-nin müalicəsi 1.
OKP-nin kəskin klinik simptomaları olan uşaq və yeniyetmələrə ilk növbədə dərman vasitəsi təyin etməzdən əvvəl psixoterapevtik müdaxilə (KDT və RQAE) təklif edilməlidir (C) 11,15
. Uşaq və yeniyetmələrdə psixoterapevtik müdaxilə OKP-nin müalicəsi üzrə xüsusi hazırlığa malik mütəxəssislər tərəfindən aparılmalıdır. Psixoterapevtik müdaxilə zamanı uşaq və yeniyetmələrin valideynləri və ya qəyyumları müalicəyə fəal şəkildə cəlb olunmalıdırlar. Psixoterapevtik müdaxilə uşağın və
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 19 ya yeniyetmənin yaşına və psixoloji inkişaf mərhələsinə uyğun aparılmalıdır (B) 11 . 2.
Uşaq və yeniyetmələrdə OKP-nin müalicəsini apararkən, dərs proqramını çatdırması da daxil olmaqla, psixososial amillərə, ailə problemlərinə və valideynlərdə mümkün psixi pozuntulara diqqət etmək lazımdır. Psixoterapevtik müdaxilə aparan mütəxəssislər motivasiyanı gücləndirmək və davranışın arzu olunan formasını möhkəmləndirmək üçün həvəsləndirmədən istifadə etməlidirlər (C) 11,14 .
3.
Uşaq və yeniyetmələrdə psixoterapevtik müdaxilənin aparılması mümkünsüz olduqda və ya müalicənin effekti olmadıqda SİUSİ təyininin mümkünlüyünə baxılmalıdır. Uşaq və yeniyetmələrə SİUSİ-nin təyini ehtiyatla, dərman vasitələrinin qəbul rejimi və əlavə təsirlərinin monitorinqi ilə bir yerdə aparılmalıdır (C) 11 .
4.
Uşaq və yeniyetmələrdə OKP-nin müalicəsi üçün istifadə olunan dərman vasitələri sertralin və fluvoksamindir. Yanaşı yaranan kəskin klinik depressiyanın olması zamanı ilkin seçim dərman vasitəsi fluoksetindir (A) 11 . Fluoksetin, həmçinin, uşaq və yeniyetmələrdə bədənin dismorfoloji (dismorfofobik) pozuntusu olanda təyin edilir (C) 11 .
5.
Uşaq və yeniyetmələrdə SİUSİ-nin təyini zamanı özünə qəsd fikirlərinin və digər forma özünə qəsd cəhdlərinin xüsusi monitorinqi aparılmalıdır. Uşaq və yeniyetmələr (və onların valideynləri), həmçinin, dərman vasitəsi ilə müalicənin məqsədi, müalicə rejiminə riayət etmənin vacibliyi, müalicənin müddəti və yarana bilən əlavə təsirlər haqqında məlumatlandırılmalıdırlar .
6.
12 yaşa qədər uşaqlarda başlanğıc doza yetkin insanlar üçün təyin olunan başlanğıc dozanın ¼-dən ibarət olmalıdır. 12 yaşından yuxarı yeniyetmələr üçün başlanğıc doza isə yetkin insanlara təyin olunan başlanğıc dozanın ½-ni təşkil etməlidir (C) 11 . 7.
Uşaq və yeniyetmələrdə zəif doza dərman vasitələrinin qəbulu effekt vermədikdə başlanğıc doza müalicəvi effektin ilkin əlamətləri yaranana kimi tədricən artırılmalıdır. Dozanı artırarkən müalicənin effektinin gecikmə ehtimalını (12 həftəyə kimi) və pasiyentin yaşını nəzərə almaq lazımdır (C) 11,15
.
8. Uşaq və yeniyetmələrdə SİUSİ-nin təyini zamanı müalicəvi effekt olmadıqda klomipraminin təyin olunmasının mümkünlüyünə baxılmalıdır. Bu zaman bəzi uşaq və
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 20 yeniyetmələrə klomipramini təyin etməzdən əvvəl yarana biləcək əks-təsirlər nəzərə alınır. Bura ürək patologiyaları aiddir. Onları istisna etmək üçün öncə EKQ müayinəsi aparmaq lazımdır. Klomipraminin qəbulu zamanı müalicəvi effekt və əlavə təsirlər olmadıqda onun başlanğıc dozası tədricən artırılır (C) 11,15 .
9.
Uşaq və yeniyetmələrə SİSUİ-ni və ya klomipramini təyin edərkən müalicəvi effektin əldə olunması zamanı remissiya dövründə müalicə 6 aydan az olmayaraq davam etməlidir. Bu dövrdə vəziyyətin davamlı yaxşılaşmasını gözləmək olar (B) 11 . 10.
Uşaq və yeniyetmələrdə SUİSİ və ya klomipramin ilə gedən müalicənin dayandırılması qərarı uzun müddətli remissiya zamanı qəbul olunmalıdır (6 aydan az olmayaraq) (C) 11 . Dərman vasitəsinin dayandırılması bir neçə həftə ərzində tədricən aparılmalıdır. Dərman vasitəsinin qəbulu dayandırıldıqdan sonra OKP-nin kəskinləşməsinin qarşısını almaq üçün psixoterapevtik müdaxilə aparıla bilər (C) 11 .
Yüklə 0,91 Mb. Dostları ilə paylaş:
|