Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 20 fevral 2014-cü il tarixli
Yüklə 2,26 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 20 fevral 2014-cü il tarixli 05 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir
HAMİLƏLİKDƏ REZUS-İZOİMMUNİZASİYA ÜZRƏ KLİNİK PROTOKOL
Bakı - 2014
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 57.1 H 25
H 25 Hamiləlikdə rezus-izoimmunizasiya üzrə klinik protokol, 2014. – 28 səh.
Bu klinik protokol ABŞ-ın Beynəlxalq İnkişaf Agentliyi
tərəfindən maliyyələşdirilən “Azərbaycanda Səhiyyənin Gücləndirilməsi” Layihəsinin dəstəyi ilə hazırlanmışdır. 2
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 3 Redaktor: C.Məmmədov Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinin direktoru, t.f.d.
F.Əliyeva Səhiyyə Nazirliyinin baş mama-ginekoloqu, Elmi- Tədqiqat Mamalıq və Ginekologiya İnstitutunun direktoru, dosent, RS/AP üzrə Milli Koordinator, tərtibçilər qrupunun rəhbəri, t.f.d. E.Əliyeva Azərbaycan Tibb Universitetinin I Mamalıq və ginekologiya kafedrasının müdiri, professor, t.e.d. V.Qurbanova Abt Associates, Azərbaycanda Səhiyyənin Gücləndirilməsi Layihəsi, Ana və Uşaq sağlamlığı və Sübutlu təbabət üzrə mütəxəssis, t.f.d. M.Həsənova Elmi-Tədqiqat Mamalıq və Ginekologiya İnstitutunun Mamalıq bölməsinin böyük elmi işçisi, t.f.d. Ş.Qədimova Azərbaycan Tibb Universitetinin II Mamalıq və ginekologiya kafedrasının assistenti, t.f.d. İ.Abasova Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinin Tibbi keyfiyyət standartları şöbəsinin həkim-metodisti, t.f.d. L.Rzayeva Elmi-Tədqiqat Mamalıq və Ginekologiya İnstitutunun Neonatologiya bölməsinin kiçik elmi işçisi S.Babazadə Elmi-Tədqiqat Mamalıq və Ginekologiya İnstitutunun Kliniki diaqnostika laboratoriyasının müdiri A.Babayeva Ə.Əliyev adına Azərbaycan Dövlət Həkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutunun Mamalıq və ginekologiya kafedrasının assistenti Rəyçilər: H.Bağırova Azərbaycan Tibb Universitetinin II Mamalıq və ginekologiya kafedrasının müdiri, professor, t.e.d.
Bu klinik protokol ABŞ-ın Beynəlxalq İnkişaf Agentliyi tərəfindən maliyyələşdirilən Azərbaycanda Səhiyyənin Gücləndirilməsi Layihəsinin eksperti, ÜST-nin Reproduktiv Sağlamlıq və Tədqiqatlar üzrə Avropa Regional Şurasının sədri, Britaniya Krallığının Mamalıq və Ginekologiya Kollecinin üzvü, t.e.d., professor R.Nadişauskiyenenin iştirakı ilə işlənib hazırlanmışdır.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 4 Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Sübutların mənbələri (elmi tədqiqatların tipləri) Ia Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT) alınmışdır Ib Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır IIa Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqatdan alınmışdır
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi- eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli, korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi) alınmışdır IV Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə əsaslanmışdır
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 5 Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi Tövsiyələrin əsaslandığı sübutların etibarlılıq dərəcəsi A RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi, sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT. Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia. B Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqat, yaxud Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT. Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa.
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT. Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb.
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud Ekspertlərin rəyi. Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının göstəricisidir. Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 6 İxtisarların siyahısı А/c anticisimlər ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists (Amerika Mamalıq və Ginekologiya Kolleci) AMİ amniotik maye indeksi Аnti-D Ig anti-D immunoqlobulin B/d bətndaxili BV beynəlxalq vahid DAT döl-ana transfuziyası DHX dölün hemolitik xəstəliyi DMM dopplerometrik müayinə
D/y dölyanı EDTA etilen diamin tetraasetat Hb hemoqlobin Ht hematokrit XBT-10 Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı,
10-cu baxış KTQ kardiotokoqrafiya QS qanaxınının sürəti Maks.QSS qanaxınının maksimal sistolik sürəti МоМ Multiples of Median (orta göstərici) NICE National Institute for Health and Clinical Excellence (Milli Sağlamlıq və Klinik Təkmilləşdirmə İnstitutu) О 2 oksigen
OBA orta beyin arteriyası PZR polimeraz zəncirvari reaksiya RAADP Rutin Antenatal Anti-D Profilaktika RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists (Britaniya Krallığının Mamalıq və Ginekologiya Kolleci)
respirator distress sindromu Rh rezus
USM ultrasəs müayinəsi YHX yenidoğulmuşların hemolitik xəstəliyi
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 7
Protokol doğuşayardım müəssisələrində çalışan həkim mama- ginekoloqlar, neonatoloqlar, ultrasəs diaqnostika həkimləri, həkim- laborantlar və mamalar üçün nəzərdə tutulmuşdur.
qadınlar. Protokol Rh mənfi qan mənsubiyyəti olan qadınlarda Rh-izoimmunizasiyanın diaqnostikası, hamiləliyin aparılması, Rh uyğunsuzluğa qarşı immunprofilaktika üsullarının tətbiqi üzrə sübutlu təbabətə əsaslanan
tövsiyələrin verilməsi məqsədini daşıyır. ÜMUMİ MÜDDƏALAR Rh-izoimmunizasiya – hestasiya müddətində qanın rezus faktoruna əsasən Rh mənfi (Rh–) ana ilə Rh müsbət (Rh+) döl arasında yaranan izoimmunoloji uyğunsuzluq vəziyyətinə deyilir 9 . Döl-ana transfuziyası (DAT) – hamiləlik və ya doğuş zamanı (xüsusilə doğuşun III dövründə) Rh– ananın qan dövranına cift vasitəsilə Rh+ döl qanının az miqdarda sızması prosesinə deyilir 6 . Hamilələrdə Rh-izoimmunizasiyanın əsas səbəbi DAT-nin baş verməsidir 9 . Bu ananın immun cavabının stimullaşdırılması və onda dölün Rh+ antigeninə qarşı anticisimlərin (a/c) əmələ gəlməsi ilə nəticələnir 4 . A/c cift vasitəsilə dölün qanına qayıdıb eritrositlərin hemolizinə səbəb olur . Hamiləlik müddəti artdıqca DAT-nin tezliyi də artır 7 . XBT-10 ÜZRƏ TƏSNİFAT 1
О36.0 Anaya tibbi yardımın göstərilməsini tələb edən rezus- izoimmunizasiya Anti-D Rh-anticismlər Rh uyğunsuzluq (dölün hidropsu ilə) О36.1 Anaya tibbi yardımın göstərilməsini tələb edən immunizasiyanın digər formaları AB0-izoimmunizasiya
ƏGO izoimmunizasiya (dölün hidropsu ilə) P55 Döl və yenidoğulmuşun hemolitik xəstəliyi
bax: “Yenidoğulmuşların hiperbilirubinemiyası üzrə klinik protokol”. Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi, Bakı - 2013. - 36 səh.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 8 Р55.0 Döl və yenidoğulmuşun rezus-izoimmunizasiyası Р55.8 Döl və yenidoğulmuşun hemolitik xəstəliyinin digər formaları Р55.9 Döl və yenidoğulmuşun dəqiqləşdirilməmiş hemolitik xəstəliyi P56 Dölün hemolitik xəstəliklə əlaqədar hidropsu Çıxarılıb: dölün ƏGO hidropsu (P83.2) dölün hemolitik xəstəliklə əlaqədar olmayan hidropsu (P83.2) Р56.0 Dölün izoimmunlaşma ilə əlaqədar hidropsu Р56.9 Dölün digər və dəqiqləşdirilməmiş hemolitik xəstəliklə əlaqədar hidropsu P57 Nüvə sarılığı İzoimmunlaşma ilə bağlı sarılığı Р57.0 İzoimmunlaşma ilə əlaqədar nüvə sarılığı P58 İfrat hemolizlə əlaqədar neonatal sarılıq EPİDEMİOLOGİYA İnsanlarda Rh– qan faktoruna rastgəlmə tezliyi irqi və etnik mənsubiyyətdən asılıdır: asiyalılar və yerli amerikalılarda – 1-2%, ağdərili irqin nümayəndələrində 15%, qaradərililərdə – 7-8% təşkil edir 4,7
. Hər növbəti hamiləliklə Rh-izoimmunizasiya riski artır və 90-98% hallarda dölün və yenidoğulmuşun hemolitik xəstəliyinə (DHX, YHX) səbəb olur 11 .
1969-cu ildən başlayaraq Rh– qadınlarda doğuşdan sonra anti-D Ig tətbiqi nəticəsində Rh-izoimmunizasiya ilə bağlı perinatal və neonatal ölüm göstəriciləri 46/100000 doğulmuşdan 1,6/100000 doğulmuşa
qədər enmişdir (1990-cı ildə) 9 .
DÖL-ANA TRANSFUZİYASININ RİSK AMİLLƏRİ (D) 9
Hamiləlik zamanı aşağıda sadalanan vəziyyətlər və tibbi prosedurlar DAT riskini artırır:
anamnezdə özbaşına düşük, tibbi abort, uşaqlıqdankənar hamiləlik
qanaxmalar, ciftin vaxtından əvvəl ayrılması
invaziv prenatal manipulyasiyalar: amniosentez, xorion xovlarının biopsiyası, kordosentez, döldaxili hemotransfuziyalar
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 9
dölün izah oluna bilinməyən hidropsu (hydrops fetalis)
qarın nahiyəsinə vurulan zədələr (avtomobil qəzası zamanı və s.)
dölün qeyri-düzgün vəziyyəti ilə əlaqədar xarici döndərilməsi
doğuş, qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı
ölü doğulma
əkizlər (doğuşda risk ehtimalı)
ciftin əllə ayrılması və xaric edilməsi
Rh uyğun olmayan
qanın köçürülməsi və s. RH-İZOİMMUNİZASİYANIN DÖLƏ VƏ YENİDOĞULMUŞA TƏSİRİ Rh-izoimmunizasiya ana orqanizminə təsir göstərmir və yalnız hamiləlikdə dölün və yenidoğulmuşun vəziyyətinin dəyişməsində öz əksini tapır. Bu dəyişikliklər eritrositlərin hemolizi nəticəsində baş verir və müxtəlif dərəcəli anemiya, sarılıq və hidropsun inkişafına səbəb olur 1,4,6 .
aşağıda sadalanan səbəblərdən asılıdır:
a/c-nin səviyyəsindən
anada a/c titrinin kritik həddə çatdığı hestasiya müddətindən
döl orqanizminin kompensator imkanlarından
yenidoğulmuşun vaxtından əvvəl dünyaya gəlməsi və yetişkənlik səviyyəsindən DİAQNOSTİKA Hamilələrdə Rh-izoimmunizasiyanın diaqnostikası mümkün olan səbəblərin təyininə, izoimmunizasiya riskinin müəyyən edilməsinə və hazırkı hamiləlikdə onun təzahürü dərəcəsinə, eyni zamanda qeyri-invaziv və invaziv müayinə üsullarının köməyilə dölün vəziyyətinin qiymətləndirilməsinə əsaslanır 4,7,11 .
1. Anamnezdən alınan məlumatların təhlili: anamnezdə Rh- izoimmunizasiyaya səbəb olan amillərin aşkarlanması və onların əsasında hazırkı hamiləlik zamanı risk dərəcəsinin müəyyənləşdirilməsi (yüksək, orta və ya aşağı) 10,11
Yüksək risk. Anamnezdə:
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 10
köçürülməsi
hamiləliyin 34-cü həftəsinədək doğulan yenidoğulmuşa əvəzedici qan köçürülməsi
induksiyası
hamiləliyin 34-cü həftəsindən sonra doğulan yenidoğulmuşa əvəzedici qan köçürülməsi
doğuş, abort, uşaqlıqdankənar hamiləlik və s.) sonra anti- D immunprofilaktikanın aparılmaması
əvvəlki hamiləliklər zamanı müəyyən edilmiş Rh- izoimmunizasiya səbəbindən doğuşun vaxtından əvvəl başa çatdırılmasına göstərişin olmaması və sağlam uşağın doğulması
Tibb müəssisəsinə ilk müraciətdə bütün hamilə qadınlarda qan qrupunun və Rh mənsubiyyətinin müəyyən edilməsi
3
Anada Rh– qan olduqda, atanın qan qrupu və Rh mənsubiyyətinin müəyyən edilməsi 3,4,7,11
Atada Rh+ qan olduqda, Rh– ananın venoz qanında a/c titrinin müəyyən edilməsi hamiləliyin erkən müddətlərində tibb müəssisəsinə ilk müraciət zamanı aparılmalıdır (B) 4 . Hamiləliyin gedişində a/c titrinin müayinə tezliyi hamiləliyin sayca neçənci olduğundan, əvvəlki müayinələrdə a/c-nin titrindən, doppler müayinəsində dölün vəziyyətindən asılıdır
4 . A/c-nin titri 1:8 və ondan yuxarı olduqda klinik əhəmiyyətli hesab olunur; dölün zədələnməsi və anemiyası a/c-nin titri ≥1:64 olduqda qeyd olunur 9 . Klinik səhvə yol verməmək üçün dinamikada a/c titrinin müqayisəsi eyni laboratoriyada aparılmalıdır (Əlavə 1)
bax: “Fizioloji hamiləliyi olan qadınlara antenatal qulluq üzrə klinik protokol”. Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi, Bakı - 2008. – 20 səh.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 11
Dölün qan qrupu və Rh mənsubiyyətinin təyini hazırkı hamiləlik zamanı döldə orta beyin arteriyasında qanaxını sürəti artdıqda, anada a/c-nin titri kritik göstəricilərə çatdıqda və əvvəlki hamiləliklərdə DHX/YHX barədə məlumat olduqda aparılır (müayinə üçün şərait olarsa). Müayinə qeyri- invaziv üsulla (ananın venoz qanında) və ya invaziv üsullarla (amniosentez, kordosentez, xorion xovlarının biopsiyası) aparıla bilər 4,6,9,12
Doğuş zamanı göbək ciyəsindən götürülmüş qanda yenidoğulmuşun qan qrupu, Rh mənsubiyyəti, Hb, Ht və bilirubin təyin edilir 4
nəticəsində onda yaranan dəyişikliklərin erkən aşkarlanması və dinamikada vəziyyətinə nəzarət edilməsi məqsədilə aparılır. Bu döldə sürətlə inkişaf edən anemiyanın vaxtında aşkarlanması və DHX-nin müalicə taktikasının düzgün seçilməsi üçün çox əhəmiyyətlidir: b/d hemotransfuziya və ya doğuş başa çatdırıldıqdan sonra yenidoğulmuşun müalicəsi.
Yüklə 2,26 Mb. Dostları ilə paylaş:
|